怎样用药物治疗精神分裂症？（包括减药方法）2017年修正 不少病家看了我的文章，还是不知道怎么用药，还要一次次地提问，所以我在这里简单地说一说这个问题： 1、如果是初发病例，我主张就用奥氮平治疗。当晚，先用奥氮平10毫克，如果没有异常反应，从第二天起，每晚用奥氮平20毫克。第三天，早上5毫克，晚上20毫克。观察2-4周，如果症状尚未消失，可以加到30毫克（早上10毫克，晚上20毫克）。至于一次服药，还是早晚分次服药，每次服多少，可以根据具体反应、自行选择。与此同时，必须服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反应（见注）。如果在服药后出现患者感到心神不定、坐立不安等所谓“静坐不能”的情况（见3），可以临时再加用心得安2粒，一般可以在15分钟内缓解，不必惊慌。有的患者用劳拉西泮或其他安定类，也有可能解决问题。此时，理应增加苯海索剂量，就有可能从根本上预防这种副反应的出现。（注：苯海索的说明书往往写了一些它自己的‘副作用’；其实只是指长期（几年至十几年）服用，或超大剂量时偶尔出现的问题，服用一般治疗剂量时，并没有这些问题。日常应用的苯海索剂量根本没有什么副作用，只有预防抗精神病药副反应的好处，没有任何坏处，完全可以放心。只有青光眼患者或家属有青光眼者，禁忌应用苯海索） 治疗必须达到原有症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。这里所说的巩固期，就是用原剂量巩固至少2到3月，或更久，此后才可逐步减量（减量的方法，见6）；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每月药费5元），维持剂量没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的代谢，不会诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时，就提前合用，那么在减少治疗药物时就更为保险。病家可以直接电话073-95270119中南制药厂（是最早制造五氟利多的药厂，每片10毫克）刘希，快递邮购。 2、如果是已经屡次应用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各种抗精神病药、仍然没有解决问题的病例，我建议就停用原来的药物（可以一下子停），换用奥氮平治疗，剂量可以一步到位，加到25或30毫克。当然，也可以在原用药物不变的基础上，加用奥氮平。但是，把利培酮、阿立哌唑、喹硫平等药留在那里，我认为没有多大好处，徒然增加副作用。 3、应用奥氮平治疗时，副反应很少。但是，个别病例难免也会出现一些反应，例如： 1）嗜睡：这不是坏事，可以不必在意，让他睡，几天后会自行适应。但要注意起床时动作慢些，以免头昏。 2）脸面发呆，动作迟缓：都是轻度锥外副反应的表现，可以服用苯海索，每天2-4次、每次1-2片。 3）静坐不能：有的患者在服药后，出现‘站也不好、坐也不好’、‘心里发痒’或‘骨头里发痒、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情况（但要与疾病本身症状的‘走来走去’相区别：如果是副反应的话，他自己会诉说难受，要求解决；如果是疾病症状的话，患者认为‘走来走去’不是问题，不要求解决），可以服用苯海索，每天2-4次、每次1-2片，或临时吃心得安1-2片解决（见前述）。 4）食欲增加：应该注意控制饮食，尽可能少吃或不吃碳水化合物（米饭每天只能吃半碗、馒头每天只能吃半个，就像患糖尿病那样）。必须限制吃零食，家中不备零食。也可以服用治疗糖尿病的二甲双胍，每天2-3次，每次1片，或许有助于少体重的增加。病愈后，一旦减药，保证仍会恢复苗条身材。 5）极少数患者在服药后，可能出现两眼向上翻的情况，称为‘动眼危象’，是锥外副反应的一种表现。对付的方法是加大苯海索剂量。一般可以每天服药2到4次，每次1到2片。 6）有些患者可能出现奥氮平诱发的强迫症状，轻的不必理会。如果比较严重，影响生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。以后减药停药后强迫症状可能自行消失。 7）个别患者有可能出现流鼻血，只需要对症处理，不必惊慌。 4、奥氮平的优点是： 1）疗效明显优于利培酮、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑，可以说不是一个等级； 2）锥外副反应明显地比利培酮或齐拉西酮少；虽有静坐不能的可能，但在分次服药、或临时服用心得安后，可以顺利得到解决； 3）对心脏功能没有影响（不像齐拉西酮会导致心脏传递功能异常）； 4）虽也有诱发强迫的可能，但较氯氮平或利培酮少； 5）增加体重的可能比较大，但可通过饮食控制解决这个问题；也可以服用二甲双胍（一种治疗糖尿病的药物），每餐一片，或许有所帮助。 6）已有国产品，不论疗效或副反应，与进口产品完全一样。 5、如果单用奥氮平，仍未能如愿。那么可以在奥氮平20-30毫克的基础上，合用那些药理机制与奥氮平不完全相同的抗精神病药： 我建议先合用氨磺必利。美国权威精神药理学家J. Davis的荟萃分析研究表明，只有三种抗精神病药的疗效超越氟哌啶醇（标准药）：奥氮平，氨磺必利，氯氮平。所以，我首先选用氨磺必利。请大家注意：氨磺必利每天剂量必须1200毫克。可以每天2次服用，第1天每次1片（即200毫克），第2、3天，每天2次、每次2片，从第4天起，每天2次、每次3片；也即1200毫克；千万不要只吃400或800毫克，肯定解决不了问题。（注：氨磺必利很难透过血脑屏障，所以必须服用较大剂量，让一部分药物‘挤’进去、才能发挥治疗作用。药量少了，就起不到治疗作用）。每天服药次数，可以自行调整到每天4次，或许副反应更少。为了保证没有不良副反应，服用氨磺必利的患者必须每2 - 3周做一次心电图，如果QTc大于480，就把氨磺必利减少200毫克，及时与医生联系。 或可先合用治疗量的五氟利多，每天先吃10毫克，几天后加到每天20毫克（有两种规格：有的是每片20毫克，有的是每片10毫克）。从疗效来看，氨磺必利可能更好一些，但是五氟利多价廉。至于先用哪一种，可以根据经济条件自行选择。 有的病例、在并用奥氮平和氨磺必利后，仍然没有解决问题，可以再加五氟利多作为第3种合用。往往也可出现明显好转。 如果经济有问题，可以试用舒必利来代替氨磺必利，但是它的疗效远不如氨磺必利。可以从每天2次、每次2片（每片100毫克），在1周内加到每天10-12片。 如果要加阿立哌唑，也可以尝试。但是事实告诉我们，它的疗效不如宣传得那样好，就像美国权威精神药理学家的荟萃分析认为阿立哌唑的疗效几乎是所研究药物中最差的一个。 当然，也可以加用或换用氯氮平，从每天2次、每次2片（每片25毫克）起，在2-3周内逐步加到每天20片；但是，氯氮平有不少副反应，特别是0.1%病例有出现白细胞减少（低于4.0）的可能，因此必须每1-2周检查一次血常规，以资防范。我个人很不主张在应用奥氮平之后、再加用或换用氯氮平。因为它们的疗效没有什么区别，但是氯氮平的副作用明显较多、较重，据报道，甚至有猝死的可能。此外，还有一些难以预测、难以理解的阵发性副反应，令人难以对付；而且有“成瘾”那样的可能，很难停用。 特别要注意的是：不论合用或加用哪种药物，每种药都必须足量，达到它的“治疗剂量”，否则不可能奏效。绝对不要“用一点点这种药，再加一点点那种药”，那是解决不了问题的。抗精神病药各有各的血药浓度，奥氮平的血药浓度、不可能加到氨磺必利的血药浓度上去。所以，如果每样药物只用一点点，就起不到‘合作’的作用。正如内科医生治疗细菌感染时，单用青霉素如果不能奏效的话，可以并用链霉素。但是他们绝对不会把青霉素剂量减半、再加半量的链霉素；他们必然同时用足两种抗菌素的剂量！ 总之，合并用药有以下几种方式，以及应该注意的地方： 1）如果病情比较轻，只要用奥氮平25毫克，就可以完全解决问题。事实证明只有极少数病例所需要的治疗剂量在20毫克以下，所以我建议必须用到每天25-30毫克以上。 2）如果单用奥氮平，病情只是好转，但还没能完全解决；那就必须并用氨磺必利每天1200毫克（目前药费较贵，而且此时必须每2 - 3周做一次心电图，如果QTc大于480，立刻把氨磺必利减少200毫克，及时与医生联系），或五氟利多每天15到20毫克（药费便宜，每天1元）。 3）并用两种药物以后，还不行的话，就只能合用三种：奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克。 4）在服用以上药物的同时，必须同时服用苯海索，每天2到3次、每次1到2片；只有好处，没有坏处。很多患者在治疗过程中出现这种那种问题，问题就出在患者没有服用苯海索，或剂量太小。当然，青光眼患者禁用苯海索。 5）我为什么选用这几种药物？我是这么考虑问题的：这几种药物的作用机制都不完全相同，估计它们会有相辅相成的效果。已经应用奥氮平的患者，我不主张加用氯氮平或利培酮，因为它们的药理作用是同一类型，如果合用，增加不了多少疗效，打个比方，就像几个选手挤在一起、抢一条跑道，不会有什么好结果。 6）已经合用了几种药物，就不必再加阿立哌唑，事实证明这是疗效很差的药，只是药厂的宣传力最大，事实证明，名不副实。可以参看美国著名权威Davis教授的荟萃研究报告：只有奥氮平、氨磺必利、氯氮平的疗效能够比得上标准药氟哌啶醇，其余药物都不如氟哌啶醇。 7）每次更动药物品种、或更动剂量之后，是否能够见效，必须观察4到6周，方能定论。如果刚刚更动药物或剂量，就出现了病情变化，那是疾病本身的波动，与药物没有直接关系。 8）丙戊酸钠，只能治疗癫痫和躁狂抑郁症。它并不是能够调整情绪的“万能”药。它对精神分裂症没有一点点治疗作用，所以不应该服用。 6、如果治疗已经见效，在症状完全消失（注意：不是基本消失）之后，需要巩固至少3月以上，然后才能逐步试于减药（巩固时间越长越好）。 1）一般应该先减奥氮平，前2次为每2周减2.5毫克，如果病情仍然维持正常，第3次起，每次减5毫克，直到减完。 如果目前每天30mg， 第1、2周改为 每天27.5mg 第3、4周 每天 25mg 第5、6周 每天 20mg 第7、8周 每天 15mg 第9、10周 每天10mg 第11、12周 每天5mg 第13周 停奥氮平 2）然后，再减氨磺必利，每2周减200毫克，直到减完。 如果目前每天1200mg， 第1、2周改为 每天1000mg 第3、4周 每天 800mg 第5、6周 每天 600mg 第7、8周 每天 400mg 第9、10周 每天200mg 第11周 停氨磺必利 3）最后剩下五氟利多：如果是每天用20毫克的，那么在继续服用一到二月后，可以减到10毫克；再1-2月，减到每天5毫克。再1-2月，减到每周20毫克（即每天2.5毫克，或每周1、3、5、日服药，每次5毫克）维持。 4）用以治疗强迫症状的氟西汀，剂量要看强迫症状如何而定。如果已经没有强迫症状，可以在最后改为单用五氟利多维持后，每2月试减20毫克。 5）至于苯海索（安坦），应该按照有无锥外副反应而定。一般说，可以在直到单用五氟利多每周20毫克维持1、2月后，试停苯海索。顺便提一句：苯海索本身只有一些扩大瞳孔和口干的副反应，对身体没有什么危害，不必顾忌，可以放心服用；剂量大小，应该根据需要而定，一般剂量为每天2到3次（甚至4次），每次2片。 但是，如果有青光眼，或家属有青光眼，那就禁忌应用苯海索。 7、五氟利多的维持用药方法，可以在下列三种里选用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每次1/2片（即10毫克）。每周总量无论如何至少必需在15毫克以上。千万不要冒险再予减少，否则必然再次复发。如果患者不承认自己有病，那就必须把药片磨成粉，以免被患者含在嘴里（因为五氟利多根本不溶于水）、伺机吐掉。在换用五氟利多之后，体内还有许多原来用的奥氮平等药物，它们对脑组织的影响、也不会一下子消失，所以必然会产生睡眠其它问题，必须经相当长时间才能适应。特别是五氟利多没有安眠药那样的作用，所以睡眠可能较差。此时，最好不吃奥氮平或喹硫平，不吃安眠药；否则，机体自身就会依赖这些有安眠作用的药物，反而推迟了自身的调整。在换用五氟利多之后，体内还有许多原来用的奥氮平等药物，它们的副反应还不会立刻消失，所以苯海索不能减量或停用。国内生产最老牌五氟利多的是中南制药厂，而且他们改进了剂型：每片10毫克，便于分割。需要者，可以直接电话073-95270119刘希快递邮购。 在单用五氟利多维持后，女患者的月经异常的问题、并不是立刻就会解决的，一般需要半至一年。看来，要有耐心，等体内积累了几月或几年的药物、完全排泄掉之后，才会恢复正常。千万不要去应用黄体酮制造‘人工周期’，否则就会更加推迟恢复日期！（详见有关文章） 在单用五氟利多维持之后，原先服用奥氮平等药所引起的自我控制能力减弱的表现，也不会立刻改善，可能需要半年或更久，要有耐心！必要时仍然需要服用瑞波西汀（见9）。 8、在应用以上药物的同时，为了保证不出意外，建议每2-4周检查心电图一次。奥氮平的优点是对于心脏没有任何不良影响，但是，最好也复查几次心电图。 如果心电图报告说是‘窦性心动过速’，就是说，在做心电图的时候，心跳快了一些，不必在意。 如果说是‘窦性心律不齐’，说明心跳会随呼吸而快慢；这是正常情况，没有关系。 如果报告说T波平坦，也不必在意。 应该注意的是：有没有较多‘早搏’？有没有‘st 压低’（指大于5mm的明显严重的压低）？有没有‘QTc延长’（正常值是‘在470或480以下’）？ 最好与服药前心电图相对比，如果QTc超过正常界限（>480），或者一下子增加60以上，那就应该减药。 至于肝功能，可以每月或每2、3月复查一次。如果发现转氨酶升高，不必紧张，即使不吃所谓‘保肝药’（实际上世界上根本没有‘保肝药’），往往也会在几周到一个月内自行恢复正常。氨磺必利因为不在肝内代谢，所以没有影响转氨酶的问题。从人体肝脏的角度看来，随便什么药物都是“毒物”，肝脏就是人体的“解毒工厂”，就会对它进行降解破坏。所以，随便吃什么药（除了不进肝脏的东西，例如氨磺必利），肝脏都要为此开动工作、把它排除，实际上也就反而增加了它的负担。有的药，肝脏对它有一定的敏感性，例如奥氮平。如果是比较敏感的人，遇到了奥氮平，肝细胞的细胞膜的通透性会发生变化，转氨酶就漏了出来，血里面的转氨酶浓度就升高了。实际上，这并不是“肝损”，只是暂时的敏感，几星期后就会自动恢复正常。并不需要另加药物治疗。因为任何药物都会加重肝脏负担，所以在必须用来治疗疾病的药物之外，不应该乱加什么‘保肝药’，反而是增加它的负担，而没有什么保护作用。 9、现在用的抗精神病药都会或多或少地阻断NE神经递质的受体，因此都会降低自我控制能力，结果是：注意力不容易集中，记忆就差些，患者觉得脑子开不动；有的患者会“粘”在父母身边，显得幼稚。吃瑞波西汀或托莫西汀，可以增加NE神经递质的数量，或许可以起到一些改善的效果；但是这些受体毕竟还是被阻断着，NE神经递质增多了，不一定能够就此完全解决问题。打个比方：邮箱都被封住了口，即使再增加邮递员，也不一定能够使信息恢复通畅。况且这种受体阻断的影响，在奥氮平等药停用后，还不会立刻消失，有可能持续数月之久。五氟利多也有这种作用，只是比较小一些。如果用每天20毫克的治疗量，也会出现这些问题。一直要等到剂量小到每周20毫克，还要等待相当长时期，才会完全恢复。这个过程，往往因人而异。有的患者小时候就有多动症、原来就是自我控制能力比较差的，那么即使再恢复、也不可能恢复到别人那样好的自我控制能力。 10、至于泌乳素高的问题。所有抗精神病药都会阻断DA，人体的脑下垂体便会误以为是怀了孕，就分泌很多泌乳素。这是服药的后果。不是疾病，不必过分紧张。请病家不要去做这种化验，以免误解。有的医生或家长过分紧张，去测定泌乳素，又做CT，发现所谓‘脑垂体微腺瘤’，千万不要上当去开刀！这是正常反应，在病好减药后，会自行消失。所以，我主张：千万不要‘庸人自扰之’，完全没有必要去做这种化验！ 11、至于记忆力差的问题。 记忆有两个步骤：铭记，和记忆保存。 1、铭记，是把看到或听到的‘东西’，放到脑子这个‘仓库’里去。这个过程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘东西’根本没有被放进‘仓库’，当然谈不上记忆。吃大量抗精神病药的精神分裂症患者觉得‘记忆差些’就是这个问题。所以，加用瑞波西汀或托莫西汀，可以改善注意力，或许可以改善一些铭记。 2、记忆保存，是把已经放进脑子的‘东西’好好地保管住，不要遗失；那么过些时日，还能回想起来。老年痴呆患者的问题是这个‘仓库’的结构坏了、墙壁破损了；结果‘东西’都遗失了。吃安里申或石杉碱甲（双益平），可以有助于修补破损了的墙壁，有可能改善老年痴呆患者的记忆。但是，这些药物对于精神分裂症患者的注意力并没有什么帮助。建议大家不要乱用。