大家对“阳性症状”都很熟悉了，所以在这里只说一句: 我非常赞同 DSM-5 取消了“单纯型”这个病种。

其实，每个精神分裂症患者在发病之初必然都有幻觉或妄想等阳性症状，问题是患者不一定告诉你，或者他认为这完全是“正常”情况，因此不告诉你，而你却又没有本领去发现它们，就武断地说 “无阳性症状”，断定是“单纯型”，仅此而已。

先说幻觉: 

精神科医生都应该知道: “有幻觉，不一定就是精神病”。精神分裂症和情感性精神障碍的幻觉也并不一样。

抑郁症或双相障碍的抑郁期患者，一般都没有幻觉，仅在抑郁情绪十分严重时，才可能出现与消极想法一致的幻听。这种幻听往往是十分简短的命令“你去死，你去跳楼吧”。这些幻听绝不会长篇累牍，更不会是与情绪无关的言论。

至于双相障碍的躁狂期患者，一般也不会有幻觉。仅只在极度兴奋、自我夸张时，才有可能听到简短的夸耀自己的幻听，例如“你本领真大”“你真了不起” “你是百万富翁”，根本不会是长篇大论，绝对不会出现与自己情绪不相匹配的内容。

临床经验告诉我们，不论是抑郁症的消极幻听，还是躁狂症的夸大幻听，都不必应用抗精神病药进行治疗，一旦情绪恢复正常之后，它们都会自行消失。

但是，精神分裂症患者可以有各种各样的幻觉: 幻听、幻视、幻触、躯体幻觉…。有的幻听往往是议论自己的好坏、与妄想内容有关，有的却毫无关系、似乎只是路人的闲话。

所有上述幻觉，绝不会出现在抑郁症或双相障碍患者身上。因此，我建议精神科医生应该对幻听幻觉好好地辨辨味道，不要一听说有“幻听”，就给贴上“伴精神病性症状”的标签。 

再说妄想: 

国内外精神病学界一向有一个共识: “如果有幻觉，不一定是精神病; 但是，如果有肯定的妄想，那就是精神病无疑”。

妄想的定义是: “与社会文化不相容，与事实不相符，但患者却坚信不疑的错误信念”。

K．Schneider 提出了“妄想系统”这个概念，认为妄想包括 3 种情况：妄想性知觉，原发妄想，以及继发妄想( 偏执反应) 。前二者可以作为精神分裂症的诊断依据，最后一种必须按具体情况作具体分析。 

我曾经举过一个妄想性知觉的实例: 

   有一个年轻人，看到一条胡同里有一位姑娘提了一只马桶走进一扇门，他就认为这位姑娘爱上他了。“看到一位姑娘提了一只马桶走进一扇门是 一个“知觉过程””。患者对这个知觉过程却赋予一种特殊的意义: “姑娘爱上他了”。按 K． Schneider 的说法，这就称为“妄想性知觉”。

K．Schneider 认为 “妄想性知觉”对于精神分裂症具有特殊的诊断价值。我们再深入地分析一下: 如果这只是一闪而过的意念，那就根本不能称为妄想。所谓“妄想”，必须是“始终坚信，无法理喻”的想法。如果那位姑娘在进门前回眸一笑，那才让小青年动了心，那也不是妄想，而是有感而发。后来我们用抗精神病药治好了这个病例。他完全恢复了自知，认识到当初的妄想“实在是莫名其妙的瞎想”。 

至于“原发妄想”，就是突如其来的一种错误想法，例如毫无端倪地突然觉得被迫害、被跟踪、被控制等等。“原发妄想”相当常见，对于精神分裂症具有相当诊断价值。 

如果一个患者被家长五花大绑送进精神病院，因此患者认为家长迫害了自己。即使在经过治疗后，幻觉和原发妄想等症状已经消失，甚至恢复了自知，承认自己患病，但是他对于家长迫害自己这种想法却仍然坚信不疑，这种妄想只能说是“继发妄想”，或者叫做“偏执反应”。我们不能把 “继发妄想”作为精神分裂症的肯定依据，必须仔细作具体分析。

上述 3 种妄想，在精神分裂症患者，往往都可以见到，但在抑郁症或双相障碍，妄想却不是常见症状。抑郁症患者或许会出现“原发妄想”，但极少见，且都与当时的情绪相一致。例如抑郁症患者在病情严重到企图自尽的时候，有可能会出现自责自罪的妄想。

   有一位干部患了严重抑郁症，情绪十分低落，那时只有阿米替林一种抗抑郁药，治疗效果不够理想。患者就认为是自己犯了大罪，导致当天天气狂风暴雨、害了众人，这可以说是典型的自罪妄想。这种自责自罪，与抑郁情绪完全一致，但却突如其来、毫无缘由，可以称为“原发妄想”。然而，抑郁症患者绝不会出现被害妄想。

   有位从昆明来的患者，是当地的处级干部，严重抑郁，到北京找了多名权威专家诊治，都说是抑郁症，用尽了各种各样的抗抑郁药，都没能解决问题，转到上海来找我。

那天患者痛哭流涕，头也抬不起来，但却漏出一句“我没事啊! 为什么要‘双规’”啊?”妻子就劝解说: “根本没有‘双规’这回事，否则怎么会让你到北京、上海看病?”我一听，就觉得这是典型的被害妄想。这就说明以前的诊断有误，他根本不是抑郁症，抑郁症患者不会责怪别人陷害。

经过仔细的精神检查，可以肯定他是精神分裂症。我立刻给他停了抗抑郁药，改用奥氮平。几天后复诊时，他已经面带笑容，明显好转。

至于躁狂抑郁症患者，在躁狂发作时，也有可能 出现妄想，那是夸大妄想，但是这种夸大妄想还是比较合乎情理的，例如自称是富翁、伟人等等，不会荒谬到自称是上帝、佛祖或孙悟空。

因此，我建议精神科医生对妄想应仔细地加以核实，搞清性质。如果是“妄想性知觉”或荒谬的“原发妄想”，应该考虑精 神分裂症的诊断，而不该考虑双相障碍。 

再说言语紊乱: 

这是指明显的思维散漫。由于没有明确的定义，除非是明显的思维不连贯，很难作为诊断依据。

如今有些精神科医生分不清“思维散漫”还是“意念飘忽”，我就不在此赘言了，教科书上已经写得很清楚了。但是，近年有些医生一旦看到患者言语增多，就立刻诊断“双相障碍”。其实精神分裂症患者也不一定思维十分不连贯，也可以口若悬河、滔滔不绝地讲个没完，但是他们不顾旁边有没有人听，往往会自顾自地“唱独角戏”，那就是精神分裂症的特点了。

至于行为紊乱: 

有些医生看到患者大吵大闹、殴人摔物，就说是“躁狂”。其实他们没有搞清楚“躁狂”与“狂躁”的差别。

“躁狂”是 mania，“狂躁”是 crazy。

躁狂是指患者情绪高涨，心境愉快( 很遗憾的是当初不知道哪位老前辈把中文含义翻译错了，很容易造成误会) ，根本不是大吵大闹，殴人毁物。 “狂躁”才是发疯，乱吵乱闹; 而双相患者绝对不会 “狂躁”，绝对不会乱吵乱闹。如果是“狂躁”，肯定是精神分裂症的表现，不会是双相障碍。 

首先提出阳性症状和阴性症状概念的 Adreasen 教授来沪讲学，我有机会当她的全程翻译，得以与她深入地交谈，才知道她对自己所提出的“阳性”、“阴性”概念很不满意。她特别不满意人们把＇阴性＇症状到处乱套，她认为很多所谓的＇阴性＇症状，实际上都是药物的不良反应表现，很难予以分辨。 

一般说，精神分裂症患者在发病时( 具有阳性症状的时候) ，往往必然伴有情感淡漠等阴性症状。一旦经过治疗，阳性症状消失后，情感淡漠等阴性症状也就自行好转了。

但是，为什么有的患者在服药治疗后病情好转时，却反而显得情感淡漠，脸面缺乏表情? 实际上这是抗精神病药的药物不良反应。

  我曾见到一位精神分裂症患者经过治疗后，幻听和妄想都完全消失，但是脸面没有表情，医生误认为阴性症状，决定再加帕利哌酮肌肉注射，结果出现了脸面被皮革裹住那样的感觉，医生误以为是出现了幻觉，再次加重治疗剂量，却更出现了抑郁情绪，医生随即改变诊断为双相障碍。最后家长实在不能信任那位医生，就找到我来诊治。

我把这些所谓的＇症状＇都归结为抗精神病药的不良反应，决定把所有药物全部停用，加用苯海索解除不良反应，只用一点点五氟利多维持，很快就解决了所有问题。患者已经维持正常生活和工作，迄今已经 8 年。

因此，我建议精神科医生必须把药物不良反应这个概念经常放在脑海中，千万不要一头钻进" 阳性阴性" 的框框里面。

抑郁症患者都有情绪抑郁的现象，但是有的患者会诉说自己“情感淡漠”，其本意是觉得自己在该高兴的时候却不会感到高兴，该笑的时候却笑不出来，其实这就是诊断抑郁症所必须具有的第二条症状———兴致缺失( anhedonia) ( 注: 抑郁症诊断标准强调必须有＇情绪抑郁＇和＇兴致缺失＇这两条表现) ，千万不要把它误认为精神分裂症的阴性症状。

精神分裂症患者的情感淡漠表现为缺乏亲情，不关心家人，不关心自己的生活、工作、学习或前途等等，往往都是家长的客观观察，而患者却拒不承认，这是阴性症状的特点。如果患者( 不论是精神分裂症还是抑郁症或双相) 自己认为情感淡漠，那就是药物的不良反应无疑。

再说，如果给精神分裂症患者服用了抗精神病 药后，往往会出现面具状脸，那是药物的不良反应，并不是阴性症状。如果给抑郁症患者服用了抗精神病药，也会出现面具状脸，那就不是抑郁症状的加重。临床医生对这些情况都应该予以重视。 

在梳理了上述这几点之后，应该可看到精神分 裂症和双相障碍在症状表现上还是有明显差别。

除了症状学上的一些差别之外，精神分裂症和抑郁症或双相障碍还有以下不同，可供鉴别:

据以往有关统计，以及我个人临床所见，精神分裂症患者的初发病年龄往往在 22 岁以下，而抑郁症或双相障碍的初发病年龄大 都在 20 岁以上。

也就是说，它们的每次发病都有其自限性，到一定时期，即使不予治疗，病情也会自行缓解。

所谓“双相障碍” 就是说，抑郁发作几周，会自行恢复正常情绪，过几周或几个月后再次发作。下次发作或许仍是抑郁，或许改为躁狂( 或轻躁狂) 。如此地周期循环，而间隔时间则长短不定。

但是，有一点是肯定的，也是可以作为鉴别诊断标准的，那就是: 双相障碍患者在发作间隙期，原来的症状会完全彻底消失，而且自知会充分恢复、完全清楚地认识到自己所患的疾病。

但是，此时必须特别注意: 不论治疗时，还是间隙期，都不能应用抗精神病药。否则就与精神分裂症难以分辨，因为精神分裂症患者在服用抗精神病药后，病情也会缓解，也有可能恢复部分自知，此时就很难与真 正的双相障碍分辨了。但是，精神分裂症只要一停抗精神病药，不消多久，必然复发。这一点与抑郁症或双相障碍是完全不同的。