你不可不知的焦虑障碍的全病程治疗

主讲人：上海交大医学院附属精神卫生中心

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2021-12-27

焦虑障碍是一种慢性迁延性疾病，复发率高，影响社会功能和生活质量。因此，在临床上，完全缓解症状和恢复社会功能，是治疗焦虑障碍的总体目标。

目前，治疗焦虑障碍的方案主要包括心理治疗、药物治疗或药物联合心理治疗。在《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中，焦虑障碍主要包括分离焦虑障碍、特定恐惧症、社交焦虑障碍（社交恐惧症）、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍等，临床医生需要根据不同的疾病类型和不同的病期，采用合适的治疗手段。这里以广泛性焦虑障碍和惊恐障碍为例。

图源：giphy

广泛性焦虑障碍的全病程治疗

“广泛性焦虑障碍”（generalized anxiety disorder，GAD）最为常见，它的治疗要经历急性期、巩固期、维持治疗期三期，整个治疗倡导贯穿全病程，待病情稳定后再缓慢停药，直至终止治疗。各个时期的具体目标、治疗时间长短都不尽相同。

急性期治疗

为了尽快控制焦虑症状，达到临床治愈。一般主张单一用药，足量、足疗程，有时也会联用两种作用机制不同的药物。

广泛性焦虑障碍的首选药物主要为抗抑郁药，例如，SNRIs类（如度洛西汀等）、SSRIs类（如帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林等）、5-羟色胺部分激动剂（如坦度螺酮、丁螺环酮等）；有时还可选择抗癫痫药（如普利巴林）。

起始治疗采用小剂量，在1~2周内，根据患者的耐受性及依从性逐渐加量。4周或8周后，初步评估药物治疗的效果，医生会在此基础上重新规划用药方案。

初始阶段耐受、但效果不佳者，可逐渐增加药物剂量；
若药物能部分改善、但不明确是否耐受，则可在同一类别中更换其他药物；
对此药无反应或耐受不良，就要更换另一类别的药物；
若初始剂量优化后仍未达到治疗效果，可增加初始药物（如联用其他药物）。

如果症状得到明显改善，且对药物耐受，就可延长治疗周期，以期达到真正缓解，即进入巩固期。

巩固期治疗

主要是为了预防疾病复发，至少要持续2~6个月。

临床发现，随着症状的缓解，一部分人更加难以忍受药物副作用，服药依从性明显下降，药物治疗也进入“两难”的局面。

在此阶段，如果患者擅自减药或停药，疾病很有可能“复燃”。反复发作后再继续用药，就可能面临疗效不及之前的情况。因此，医生会叮嘱患者及其家属，症状改善后仍要继续服药，其间加强随访，至少二周需要去医院复诊一次。遵医嘱坚持治疗和复查是疾病治愈的前提。

如果经济条件允许，以及起病有明确的应激因素（如工作压力、情感挫折等），可考虑配合心理治疗（如认知行为治疗等），并视具体情况调整治疗方案。

维持期治疗

目的仍是为了防止复发，至少应持续1年。此阶段，症状缓解往往优先于功能缓解，也就是说，紧张不安等精神症状和发汗、头痛等躯体症状会有明显改善，甚至不出现，但这些症状对于社会功能的损坏恢复起来可能没有那么快。例如，仍会觉得在工作中难以投入，生活中还是一团乱麻。因此，维持治疗非常重要，这个时期用药与治疗期相同，提倡至少一个月复诊一次。

维持期治疗结束后，若病情趋于平稳，复诊后遵循医嘱缓慢减量，直到终止药物治疗。停药后，条件允许下仍可继续坚持心理治疗1~3年。

惊恐障碍的全病程治疗

惊恐障碍也是焦虑障碍的一种类型。

急性期治疗常采用苯二氮卓类药物联合抗抑郁药，可迅速控制焦虑与惊恐症状，4~6周后停用苯二氮卓类药物，急性期治疗持续8~12周。

巩固期和维持期治疗持续至少1年。如果反复发作、疗效不满意、伴抑郁或其他疾病，则持续时间可能要延长至数年。

在整个全病程治疗期间，可适当增加一些辅助治疗手段，来减少焦虑症状的复发，例如心理治疗、有氧运动、中医疗法等。

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