预防围产期抑郁促进心理健康

预防围产期抑郁，促进心理健康

主讲人：段莉

9386人

2021-01-25

2019年2月，由美国循证医学专家所组建的预防工作小组提出意见，敦促临床医生向围产期抑郁的高危孕产妇人群提供必要的心理咨询及干预。同期，美国国家科学、工程及医学研究院（NASEM）发布研究报告，呼吁从教育从业人员到政府决策者均需重视对精神障碍问题的预防，促进25岁以下低龄人群心理、情感和行为的健康发展。作者本人作为1994年、2009年以及2019年三次报告的委员会的成员之一，呼吁应加强对处于孕期或近期有生育史的产妇进行心理卫生干预，降低抑郁情绪及抑郁障碍的发生率，以有效促进孕产妇的心理健康以及婴幼儿的生长发育。研究人员及卫生保健人员通过开展大规模流行病学调查，评估孕产妇及其子女的抑郁症发病率及其流行病学特征，明确开展心理干预措施的重要性及有效性。最终，实现大规模在线开放心理干预项目的开展，有助于所有人群不受时空限制，快捷、方便地获取医学信息支持，避免抑郁障碍的发生。

在美国，有近15%的男性和26%的女性曾经历过重度抑郁障碍。虽通过药物治疗、物理治疗及心理干预（如，认知行为疗法、人际关系疗法）可有效控制病情发展。但大多患者受病耻感、高额治疗费、精神卫生资源有限等因素影响，并未接受规范治疗。同时，考虑到罹患精神障碍疾病人群数量的增多以及解决心理卫生问题的迫切性，自1995年以来，评估预防心理干预措施有效性的随机对照试验数量大大增多。一项以41名孕期女性高危人群为研究对象（孕龄为±16周，抑郁评分≥16或曾有抑郁发作史）的研究发现，心理专家实施为期12周的预防性“母婴认知行为”干预课程后，仅14%的研究对象于一年随访期间出现了抑郁症状，而对照组则高达25%。2014年，一项基于32项研究的荟萃分析结果显示，高危人群（如，孕期妇女、初经生育者以及有脑卒中病史者）通过接受预防性心理干预措施可平均减少21%重性抑郁障碍的发生。2019年，美国疾病预防服务工作组回顾了50项，以围产期抑郁为研究主题的随机对照试验，结果表明预防性心理干预措施使重性抑郁症障碍的发生率降低了39%。然而，一项被称为ROSE的人际关系治疗法就可减少50%抑郁障碍的发生，尤其针对母亲和婴儿的预防性干预方案可减少抑郁障碍的发生率高达53%。

此外，重点关注围产期抑郁的原因为：①风险窗口明确，即在怀孕期间及产后一年；②教育和情绪管理技能可与孕妇正在经接受的产前课程或家访相结合，降低经济成本；③预防性实施心理干预措施，可降低研究对象因罹患精神疾病所产生的病耻感；④受益人群可跨越母亲、孩子等多代际人群。但现阶段，面向全国乃至全世界数百万有围产期抑郁风险的妇女以及其他高危群体（如，青少年等）全面开展基于循证的预防干预措施是一项巨大而艰难的工程。并且，能够提供人际关系治疗、认知行为治疗服务的心理治疗师及卫生保健人员的数量非常有限。例如，2013年，美国约有4380万成年人罹患精神性障碍疾病，但仅有1960万人接受了心理卫生服务。世界卫生组织预估，全世界不同年龄阶段人群中，共约3亿人存在抑郁情绪，但大多人均未接受规范治疗。

大量研究还表明，依托网络的在线心理干预手段有助于减轻患者的抑郁症状。澳大利亚的Mood-Gym项目于2001年正式启动，这也是全球最早的抑郁障碍在线干预方案之一，共拥有一百万的注册用户，并很可能成为世界上应用范围最广的网络认知行为干预平台。2019年，英国国家健康服务机构发起了一项名为“Every Mind Matters”的在线活动，以帮助维护并促进其国民的心理健康。作者本人所主张呼吁的在线干预措施与此类似，但需在连续性随访的基础上对其干预效果进行追踪评估。此外，还需通过不断更新网站主页上的方框分数来提高效率（例如，有效执行干预措施可能会使1000人中20%的参与者出现实质性的改善）。用户则将搜索并参考具体显示干预效果数据的网站或应用程序，就像他们寻找高评分的服务或电影一样。MOOIs（基于网站、应用软件、文本等干预内容）可免费提供给全世界每位孕产妇，以及其他高危人群（如，青少年、失去至亲或遭受身体健康问题）。而在网络获取不方便的社区环境内，健康诊所可搭建资源场地，为有医疗、咨询需求的人员访问MOOIs提供帮助。另外，对未设立诊所的偏远地区而言，当地的医疗服务人员可通过平板电脑、笔记本电脑或智能手机与来访患者分享MOOIs。到目前为止，坦桑尼亚和肯尼亚地区已初步开展相关网络课程。

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部分人可能会质疑说，如果网络干预项目仅能使临床抑郁症的风险率降低50%，那么大规模全面开展该项目是不成熟的。但该预期研究比率与通过接种疫苗降低流感风险的比率（40%~60%）相当。网络在线和智能手机上的心理健康应用程序很少经过严格的测试审核流程，并且部分业内人士还担心MOOIs无效，甚至还会延误治疗或加重患者的心理健康。另一个潜在的问题是，一旦研究证实MOOIs有用，保险公司可能会拒绝向采用“面对面”方式与咨询师沟通的患者提供费用资助。也有人担心MOOIs会加剧不平等，也就是说经济实力较强的富人会优先选择“一对一，面对面”的心理咨询/治疗服务，而穷人只能通过在线资源来满足其治疗需求。因此，相关实证研究结果还有待进一步完善。

NASEM的三份报告还指出，基因、病毒感染或激素紊乱等生物学因素，以及人类与社会和物理环境的相互作用均会对其心理卫生状况会产生重大影响。表观遗传学研究的是由环境引起的、不涉及DNA序列本身变化的基因组结构，但具有遗传倾向的疾病类型，它可揭示生活事件是如何影响个体的基因表达，以及精神障碍的发生发展。在婴儿出生的第一个月发生的DNA甲基化变异，以及婴儿出生时的体重，甚至一些儿童行为异常，都与其在分娩前所处的环境因素相关（如，母亲的吸烟习惯、心理健康水平和体重）。此外，社会环境对精神障碍发生发展的影响也有详细记录。大量研究证据表明，良好的环境（例如，对在校内取得的良好行为表现予以奖励的同时，减少对其不佳表现的惩罚）对儿童心理健康的发展有重大影响。