转自宣武医院闵宝权 20121204闵：我一表弟33岁时的生意已做得很成功的，但常出现莫名焦虑、失眠和身体各种难受，不愿规律服药。他在我的强烈推荐下去参加各种心理和心灵成长的课程，每年花好N万元，前2年似乎是白仍了不少钱在自我成长上，至少他家人是这么觉得的。我估计他可能是内心问题多多，且领悟能力一般吧。在我的鼓励下，又继续如此不停学习（有些课反复听的），同时又单独找一位很有耐心的心理老师做心理咨询（包括成长督导），又过了4年，他开始有些变化了，能初步明了自己的问题根源大致所在，能面对自己当下所处的状态，能谈及自己的一些真实感受。201008年他参加了7天“闭关”（每天打坐，学员之间不能说话），201110他又参加了“黑关”--8天3个人同处一个黑屋，仅能喝水，不能进食。学会完完全全的与自己的身体和心灵在一起，真正去了解它们,尔后才能学会去呵护它们，学会合理界定外界的物欲和内在扰动，学会让安宁平和进驻内心，学会任它外界腥风血雨潮起潮落，我自内心安宁无扰。8天后能坚持下来的大多人精神很好，象变了个人似的，因为心灵开悟了，身体舒展了。现代人的通病是：自己的身体和心灵不知不觉迷失在纷繁复杂的外在世界中了，不能自拔；自己的身体和心灵成为各种欲望欲念和怨恨愤怒的奴隶，.....。现在他开始变得心境平静了很多， 莫名焦虑和身体各种难受至少减轻了，失眠也变为偶尔。能明了自己内在的各种需求，能活在当下的各种状态（即使偶尔仍有情绪低落或心烦意燥时），能自然表达自己的内心，他与家人、朋友、公司职员的关系处理多了些从容和艺术。一句话，他认识了他自己，成为他自己，享受自己。修通自己后，与别人交流和适应不同外在环境他自然就相对自如从容了！ 一个能较好处理自己内在（潜意识）和外在（意识）各种冲突的人，自然就能处理好自身与他人的各种看似复杂的关系。这也是为何我在推动同行们改善医患沟通时，我的重点不是在教医生们如何如何从技术上去改进，而是重点强调医生们首先要重点处理自我情绪识别和处理、要慈悲宽容为怀、要有换位思考的能力等，要先处理好亲情、友情和同事情等。 我知道表弟他梳理了过去成长过程中的多数负面情结和情绪，现实中更能明了自己的内心，意识层面能更好与自己内心潜意识有效交流，也就能更好与外界交流，遇事多了些沉着冷静，多了些进退自如等。我真为他高兴啊！！心灵成长的结果令人快乐，但中间过程有很多让人迷茫和非常痛苦的。不少人不愿面对自己的短处和各种心灵的痛苦（远比干体力活还累心累身体），自然就把自己的内心严严实实的封闭起来了，别人很难进来，自己也很难进到别人的内心。心与心不能通畅交流，何来真正的流畅的滋润的亲情、友情和爱情呢？ 心理咨询师就象是教练员，来访者象是运动员。即使有教练员悉心指导，来访者的心理调整和改变效果如何主要看本人的悟性和努力了。时间多长有明显效果，很难预料的。 补充1：上面女患者家庭背景及成长经历—— 患者在3岁的时父亲去世，随后母亲改嫁。起初继父对其母女很好，还负担了体弱多病的张华所有的医药费，对此她至今心怀感恩。但是后来，继父变得脾气暴躁，对她们母女非打即骂。患者在24岁的时候自由恋爱结婚，但是母亲却总对内向老实巴交的女婿不满，母亲对丈夫的责骂声常回荡在张华的耳边，家中总有大大小小的矛盾。这种生活持续到2007年，张华在母亲的逼迫下无奈与丈夫离婚。但就在离婚20天后，她后悔了自己的一时冲动，坚决复婚，爱人也一直对张华难以割舍。但母亲也丝毫不肯让步，见到女婿回闺女家，甚至让其儿子、亲戚跟闺女、女婿打架，将其女婿赶出家门。其后张华求助110，终在民警的协助下取得面上的和解，终于复婚。而近几年，因为家庭某些问题，张华又和母亲、弟弟发生过许多次矛盾，至今仍困扰着她。闵大夫多次给予肯定：坚持自己内心的感受，抗着巨大压力的情况下，勇敢地和丈夫复婚。其它的慢慢来改进吧。 补充2：患者患病史及既往用药情况(附闵宝权大夫的简评) 详细问其患病史，2002年患者在没有明显的器质性诱因（可能存在长期累积的非器质性诱因）的情况下出现头晕，随后出现耳鸣。于是到当地医院就诊，诊断为脑供血不足，遂用血塞通、补达秀和银杏叶注射液治疗，头晕耳鸣无明显好转。（闵宝权：初期多数大夫一般会如此处理的。有几人会去询问病人的心情啊、睡眠 啊、各种外界不利因素什么的？） 2006年7月18日患者因头晕、耳鸣4年多来我科就诊，被诊断为神经症，主用药氯美扎酮，无明显效果。 （闵宝权评论：显然相对于她的病情，氯美扎酮无论是抗焦虑还是治疗失眠犹如毛驴拉卡车，效果不会太理想的。） 患者因长期的躯体不适，慢慢出现情绪不好、惊恐、焦虑、焦躁、紧张等躯体性问题，严重影响患者的生活，一直持续到2010年7月，来闵大夫处就诊，详见上文“患者基本情况”和“门诊闵大夫诊断及处方”。 20110717闵宝权：在我的门诊随诊已有一年了，病情恢复了80-90%，正常上班和生活，其间我试图让她减药和停药，停药后症状复发，故后来一直服用，不过仅服关键药物维持即可。几天前病人来门诊直接开药，目前仅服 帕罗西汀 1粒 1次/日, 黛力新 1粒 1次/日 佐匹克隆已基本停服，不靠安眠药物已能睡好觉，自己与丈夫单过生活，与原来家庭成员冲突大为减少了，目前已早上班，心情大体还可以，仍偶有些身体不适。外围药已基本撤掉了，但核心药帕罗西汀/黛力新何时能完全停用？无法准确预测的。 （闵宝权评论：病人的现实问题和冲突一直不断，既影响心情，又给病人造成明显的压力，需病人很有信心和处事技巧才能大致处理好外界冲突和内心的纠结，但现实对病人来说又确实太难了。即使正规用抗焦虑药，但用药的话，能改善病人的心情外，能改善外界环境吗？能改变病人的心理和思维模式吗？故除药物外，适可的心理疏导是非常必要，环境的调整也是应该尝试的。可惜当地或北京的多数大夫一般想不到这些，即使想到了，最多轻描淡写给点建议。病人讲这四年求医过程中，前后看了近8位医生，仅有1人建议去看心理医生，怎么去看？去哪儿找，均未提出进一步的具体建议。病人和家属自然也就没重视起来，焦点一直是想到如何用药控制病情。） 201710：该女士一直在服药，定期来门诊找我取药。这么多年，我都懒得建议她做心理咨询了。不是她不明白，一是她内心的意愿不强，何况她的经济状况又不太好，还要供孩子上学。 附录1：抗焦虑抑郁抑郁药物及相关辅助药物： 网上经常有病友问我具体服什么抗焦虑抑郁药物，下文是大体参照，建议最好由面诊大夫决定和开方。 正规试用抗焦虑抑郁药物： A 老的抗焦虑抑郁抑郁药物包括三环类：阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪、米帕明、氯米帕明和四环类：麦普替林。 B 新型的抗焦虑抑郁药为（括弧内是相对适可的有效剂量，但起始从半粒服用，逐渐加量至需要的有效剂量, 这点非常重要！！检验的标准主要看临场症状是否明显缓解）： SSRI类：氟西汀（百优解，20mg 1-2次/日）、帕罗西汀（赛乐特，20mg 1-2次/日）、舍曲林（左洛复，50mg 2次/日）、氟伏沙明（兰释，100mg 1-2次/日）、西太普兰（喜普妙20mg 1-2次/日）和艾斯西太普兰（来士普，10mg 1-2次/日）； SNRI类：文拉法新（博乐欣、依诺斯，150-225mg 1次/晚）；度洛西汀（30mg 1-2次/日）； NaSSA类：米氮平（瑞美隆，30-60mg 1次/晚）；SARI：曲唑酮(美抒玉，100mg 1-3次/日) 。 若条件允可，最好还是使用上面新型的抗焦虑抑郁药里的一种吧。 逐渐加量举例：舍曲林 半粒 1次/日，4天后 1粒 1次/日，再过4天后 1粒 2次/日。（减药是反方向即可，4天改为1个月） C 其它（药力相对弱一些）：圣约翰草（植物提取药，2粒 2-3次/日）、黛力新(氟哌噻吨与美利曲辛的合剂，1粒 2-3次/日)、丁诺环酮（10mg 3次/日）、坦度螺酮（10mg 3次/日）、阿戈美拉丁等。 黛力新（基层医院单独用的情况很多）、丁诺环酮或坦度螺酮也可单独用于病情很轻的病人，但对于病情比较重的病人疗效偏弱了，一是可以加大剂量，也可以直接与SSRI、SNRI、NaSSA、SARI中某种药合用，效果可能更佳。 注：SSRI、SNRI、NaSSA、SARI其中任何一种均可单独使用，也可谨慎合用。 下面其它相关药物可单独使用，也可与上面药物同时使用，辅助用于治疗焦虑抑郁伴发症状： •苯二氮卓类药物–治疗焦虑和失眠：安定、罗拉、佳静安定 •情绪稳定剂：丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平 •抗精神病药物–治疗精神症状、攻击行为、激越、严重焦虑、躁动、失眠等： A 典型抗精神病药物：氟哌啶、奋乃静 B 非典型抗精神病药物：利培酮、阿立哌唑、奥氮平 、齐拉西酮 小剂量（半粒至2粒）用于稳定情绪、镇静、抗抑郁焦虑的增效剂。大剂量（4粒以上）用于抗精神病。 （可能会有病人提出疑问，神经症的治疗为何要用抗精神病药物？首先不必过虑的，我举例说明吧:比如精神分裂可能每日要服利培酮或奥旦平 4-8粒，但神经一症每日服用量半至1粒而已，仅取其快速镇静和协同抗焦虑抑郁的作用成份。故抗精神病药物在此仅起协同作用或辅助作用，同时有协助抗焦虑的增效作用。