医生介绍

陈伟

哈尔滨医科大学附属第一医院

心理科 主治医师

擅长领域：失眠症、抑郁症、焦虑症、强迫症、进食障碍等疾病的远程治疗，包括药物治疗、心理动力学心理治疗、失眠的认知行为治疗、青少年心理治疗等。

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您是否有这样的经历？失眠了一次之后就很担心再失眠，结果越担心越是失眠？为了睡个好觉早早上床，结果越早上床越睡不着？辗转难眠的时候看一下时间，发现很晚了，结果更加睡不着了？如果您有类似的经历，因为失眠而苦恼，在去寻找安眠药之前，下面的科学知识您可能有必要先来了解。

1.据美国DSM-5诊断与统计手册统计，约有三分之一的成人有过失眠问题。一个人如果出现了持续的失眠，首先，应该明确失眠的原因：失眠可以是抑郁症引起的，典型的表现是早醒；失眠也可以是由各种焦虑症或正常的焦虑引起的，常见的是入睡困难；失眠在双相情感障碍躁狂发作期会表现为睡眠需求减少，不需要睡眠；失眠也会因为睡眠呼吸暂停（尤其见于打鼾的肥胖人群，常表现为白天嗜睡）、不宁腿综合征（上床后因感到双腿无法安放而失眠）、高血压等身体状况而引起。抑郁引起的要治疗抑郁，焦虑引起的要治疗焦虑，我们先要看失眠是否是其他心理疾病的一种症状，还要看失眠是否是其他身体疾病造成的，一味吃安眠药不去解决背后可能潜在的原因，失眠很难得到正确的诊治。

2.失眠障碍（失眠症）指的是对睡眠的时长或质量不满意，一般包括入睡困难（通常超过半小时）、睡眠维持困难（即睡眠中途觉醒）和早醒后无法再入睡，一般每周持续三天以上，持续一个月以上可以诊断。诊断失眠障碍的前提是不存在显著的情绪低落这些抑郁情绪，或是过度的担忧紧张这些焦虑情绪，不存在各种导致失眠的精神障碍和身体疾病，单纯地出现失眠，也就是说失眠是唯一的症状，这样的话才属于失眠障碍，它在人群中的发病率可以达到10%，是一种很常见的疾病。不过失眠障碍的患者要么不寻求医生的帮助，要么不合理地滥用酒精或安眠药物，要么应用一些作用不大的中药或保健品，很少有患者得到科学正确的诊治。

3.就算不存在焦虑症的诊断而出现单纯的失眠障碍，失眠本身也会让人变得焦虑：对失眠的焦虑。失眠了一次之后很多人开始怕睡不着，结果越怕睡不着越睡不着，每天躺在床上就开始担心睡不着怎么办，这一紧张，真的就更睡不着了。失眠后因为每天都担心失眠而造成失眠，这往往是失眠持久不愈的原因之一，这种心理是需要通过心理治疗调整的。很多人由于恐惧失眠开始吃安眠药，结果越发离不开安眠药，一旦不吃药就会感到焦虑不安无法入睡。很有意思的一件事是，经常有患者家属向我反馈，偷偷把患者的安眠药换成了维生素片，患者还是可以睡着，而不吃任何药就会睡不着，这是什么原因呢？其实患者吃了“药”之后，知道药物可以帮助自己，就卸下了对睡眠的负担，而恰恰是这种负担的消失让患者快速入睡，而并不见得是药物的帮助！如果患者不吃任何药物，就会感到焦虑，知道没有药物帮助自己，会担忧自己没有能力靠自己入睡，而这种焦虑感常常就会压倒睡意导致失眠。所以定期进行心理治疗调整好睡前的心态是很多失眠患者治疗的关键一环，失眠是和心理因素关系很密切的疾病，并不适合完全依靠药物解决问题。有一种比较另类的矛盾意向心理治疗，让患者在失眠时去努力保持清醒，告诉自己“我要保持清醒....我要保持清醒....我不要睡觉......我不要睡觉......”，也许我们人性中都存在逆反心理，越想睡越睡不着，相反越让自己不睡反而却不知不觉睡着了，另外这么做的同时，因为去力求清醒，也就不再担心失眠了，不担心往往就卸下了睡眠的负担，不知不觉就睡着了。

4.很多失眠的患者每天“很努力”地去睡着，可结果往往让他们大失所望乃至越来越崩溃。虽然生活中的大多数事情可以通过努力做得更好，但睡眠并不是一个靠努力能做到的事情，反而越努力越是无法放松，越是睡不着。睡眠的本质是机体的疲劳和昼夜节律所触发的自然而然的生理反应，所以睡觉前端正的心态（心理学上的术语叫认知）很重要，这个态度就是，我累了、我困了、我要休息，而不是我现在要在多长时间之内睡着，带着一种任务感和压力去睡觉。所以，觉得困了以后（一定要困了再睡，很多失眠的人在并不困的时间去强迫自己入睡），要抱有一个休息的心态，而不是努力去睡觉的心态，睡不着随它去，我要休息一下我的身体，躺在床上，感受一下这劳累了一天的身体接触床垫床单和被子的舒适感觉，然后就停留在这种休息的感觉当中，反正睡不着我的身体也能得到休息，反正着急的话更睡不着，不如不去想它。不怕失眠了，很多失眠的情况就会得以缓解。相反，越是怕，就越是失眠。

6.多数失眠障碍其实是由于不良的睡眠认知和睡眠习惯造成的。关于睡眠习惯，有的人会说我早早就上床，也不熬夜，睡眠习惯很好啊。其实，在没有困意的时候早早上床，就是一个很不好的睡眠习惯，失眠的患者很多为了获得更好的睡眠在并不困的时候过早躺在床上，结果是躺下越早入睡就越困难，反反复复下去，躺在床上就有一种挫败感和担忧，失眠就这样维持下去，越来越严重。还有的患者习惯于赖床，觉得晚上睡得很差，为了避免失眠对健康和白天的精力造成不良影响，早上尽量再多躺一会，其实这也是一个不好的睡眠习惯，赖床越久其实越容易造成第二天的入睡困难。失眠心理治疗中很重要的一环就是科学地纠正这些不好的睡眠习惯，我们会根据患者近期的睡眠情况，计算出一个合理的卧床时间，规定一个上床时间和起床时间，缩短无效的卧床时间（即躺在床上睡不着的时间和醒了以后赖床的时间），这样看似让患者卧床的时间缩短，其实和一般人的认识恰恰相反，并非躺在床上的时间越久越能换来更好的睡眠，缩短的卧床时间往往带来更高质量的睡眠，通过压缩卧床时间的训练很多患者的失眠程度和睡眠质量都一步步得以改善，很多患者反馈虽然躺得少了很多，但感觉睡得更沉，第二天也更有精神，等失眠改善以后再在后续的治疗中逐渐延长患者的卧床时间，这就是运用了行为科学的原理。

7.行为科学的经典实验巴甫洛夫条件反射：当对狗摇铃的时候，给狗食物，狗会流口水，这样反复重复，后来只摇铃不给食物，狗也会流口水，这就是因为在狗的意识里，铃铛和食物联系在了一起。同样的道理，我们人类，如果经常在床上失眠，床就和失眠联系在了一起。基于这个原理，在卧室，除了睡觉不要做其他事情（性行为除外），尽量不要在卧室内工作，有条件尽量把电脑放在卧室外。除了睡觉之外，平时也不要躺在床上，不要在床上玩手机、看平板电脑、看书、打电话、看电视，让卧室和床重新成为专门睡觉的地方。不困的时候也不要提前上床，要等困的时候（困和累并不一样，困指的有睡意）而且到了我们规定好的上床时间再去睡觉，不困的时候过早上床在床上辗转反侧或是醒了以后赖床不起是长期失眠的常见原因，因为在床上做睡觉之外的事，我们的身体会留下记忆，把床和睡眠以外的可以让人清醒的东西联系在一起，把床和失眠的感受联系在一起，所以一躺在床上，立刻就唤起了失眠的感觉，就像巴甫洛夫的实验中狗面对铃声，立刻流出口水一样。我对睡眠行为医学有这样一句理解：床是用来睡眠的，不是用来失眠的。这听起来像一句废话，床当然是睡觉用的，但我们这些失眠的患者，在床上除了睡觉之外还做了很多别的事情：在床上努力去睡着，在床上担忧睡不着，在床上思虑未来，在床上纠结过去，在床上因睡不着而感到挫败和焦虑，在床上看电视，玩手机，在床上赖床不起......，床不再是一个单纯的睡眠场地。我们会在心理治疗中去训练患者让床重新成为睡眠的地方，而不是仅仅给患者开安眠药，其中一个经常用到的方案就是如果在床上感觉辗转难眠，就干脆下床，离开卧室，去做些其他事情，比如做做家务、看看书、听音乐，等困了再回到卧室睡觉，失眠的人很少有人会这样做，因为他们还是习惯于在床上和失眠作斗争，但健康的人偶尔睡不着时常常会这样离开床做其他事，要想有健康的睡眠，就要去尝试健康人的行为。这样的训练，虽然辛苦一点，但其实会逐渐摆脱“床=失眠”的条件反射。这样的治疗叫做行为治疗，或者叫行为训练，是改变造成失眠的睡眠习惯的训练，行为治疗也是欧美的医生治疗失眠时首先要做的。

8.睡前练习“正念”有助于睡眠，正念也叫静观或者内观，是一种来源于东方文化近年来在美国很流行的心理治疗方法，原理上其实很简单，就是“觉察当下”。简单而且最常用的正念练习是“正念呼吸”：把注意力专注到此时此刻的呼吸上，注意气吸进身体，离开身体，循环往复，深吸气、深呼气，专注于鼻尖部位气息的进出或是通过腹式呼吸专注于下腹部的起伏，带着一种好奇心，像第一次呼吸一样去觉察自己的呼吸。练习中即便总想到别的事情，想到今晚能否睡着、想到今天发生过的事、想到明天没发生的事，也不必刻意抵制或自责，只是去觉察到自己出现了这些想法，而不必努力让它们消失，这时可以给这个想法起个名字来识别和形容它，比如“焦虑”、“杂念”、“不安”等等，然后再把注意力慢慢收回到呼吸上，反复多加训练，会有助于放松和睡眠。一般建议睡前在禅修垫上以打坐的姿势练习或者坐在椅子上练习二十分钟以上，可从五分钟练起，逐渐延长，练习的时候眼睛闭上或者微微睁开看着前下方的某一个点，背部要保持笔直，不要靠在椅背上，双手可以放在双腿上。在躺下准备睡觉时可以继续试着专注于呼吸，如果感觉到焦虑、想到自己为什么还不睡着，这种想法如果反复出现挥之不去无法专注呼吸，这时不必强迫自己不要想它，也不要强迫自己去觉察呼吸，可以试着去觉察自己的焦虑，只是去如实地觉察它，仔细觉察这种焦虑给内心和身体带来的感觉，就像将焦虑置于意识的显微镜下，如实去观察它的每一个细节，即便它是一种不舒服的体验，我们仔细去觉察它真实的样子，觉察它是如何影响自己的，等这些感觉不再明显，再慢慢去觉察自己的呼吸。正念并不是强迫自己注意呼吸（初学者容易进入的误区），而是去觉察当下的感受，这可以是呼吸带给我们的感受，也可以是焦虑带给我们的感受，只是去深入觉察当下，无论它是舒适还是不适，不去试图改变什么，只是去觉察，通过这样单纯而专注的觉察往往会给人带来平静。只是不要急于求成，就像要学好游泳也需要练习一样，不要因为没有立刻见到效果而失去信心，如果希望正念成为帮助入睡和缓解焦虑的有效工具，建议系统地按正念方面的书籍和音频去多加练习（可参阅我的另一篇文章《正念疗法：觉察当下》），并每周定期接受专业人员的指导。正念的核心是觉察当下和接纳自己，面对各种不良情绪和身体不适时去观察和接纳，而非努力消除，我们习惯于努力消除这些负面的体验，可结果却往往适得其反，越是努力改变它们，它们越是变得严重，很多人睡不着时告诉自己不要焦虑，结果却越发变得焦虑。所以睡不着感觉很焦虑的时候，不必试图消除它，而可以通过正念来观察它。焦虑很像水杯中带有泥沙的水，我们越是摇晃杯子，水越是浑浊，练习正念就是把杯子放在那里，不去改变什么，只是看着它，这时候泥沙反而容易沉淀，水反而容易澄清。正念是一种不同于我们日常习惯的思维方式，一种体验生命的独特角度，只是需要通过持之以恒的练习多加体会才会从中受益。

9.安眠药虽然可以帮助人快速入睡，但多数药物建议短期服用不超过一个月，长期吃安眠药容易形成药物成瘾，有很多老年人常年吃安眠药，形成了药物成瘾，安眠药逐渐失效，需要不断增加剂量，甚至五片十片地去吃，这些老年人认为自己是“顽固性失眠”。其实不然，他们的失眠要么是未经正确诊治的焦虑症抑郁症，要么是不良睡眠习惯造成的，要么是不良的认知和对失眠的担忧造成的，要么就是安眠药的错误使用造成的失眠，常见的错误使用和错误观念是他们认为一旦停用安眠药仍然失眠，所以自己是顽固性失眠一辈子离不开安眠药，其实长期用安眠药如果突然停药本身就会造成失眠，而并非他们本身一定会失眠。所以对于这些老人，正确地指导他们治疗可能潜在的抑郁焦虑，或通过心理治疗帮助他们培养良好的睡眠习惯，帮助他们树立正确的睡眠心态，同时科学地减少安眠药的药量（通常根据已经用药的时长每周减少总剂量的1/10到1/4），是很有希望最终停用安眠药的。

10.药物治疗（以下提到的药物务必在医生的指导和处方下使用）。在科学规范的国际失眠治疗指南中，药物治疗的优先级别，是排在心理治疗之后的，因为药物要么存在生理依赖（逐渐失效或停药后症状加重）要么可能存在心理依赖（不敢尝试不吃药靠自己睡觉），所以推荐患者先进行心理治疗，无效再考虑服药，或者两方面同时进行以便更容易摆脱药物，只是很遗憾国内了解并愿意相信失眠心理治疗的人少之又少。如果希望进行药物治疗，曲唑酮是比较推荐的药物（详见《心理科常用药的优缺点及副作用处理》），它本身是一种抗抑郁药，但其实作为抗抑郁药效果很一般，在美国很多医生小剂量使用它治疗失眠而非抑郁症，因为它的作用时间和正常的睡眠时长比较接近，而且不具有成瘾性，所以是一种相对有优势的失眠治疗药物，治疗失眠的剂量范围是25-150毫克（远低于抗抑郁剂量），睡前半小时至1小时口服。如果失眠的同时存在一些抑郁情绪，而且食欲不好，米氮平往往适用。对失眠、睡眠浅、同时存在焦虑情绪或身体疼痛的病人，加巴喷丁或普瑞巴林可能有效。如果失眠的同时存在焦虑及暴躁易怒的问题，服用喹硫平通常会有所帮助。很多失眠患者在服用奥氮平或氯氮平，虽然它们的镇静催眠作用比较突出，但是往往会出现体重增加、血脂血糖升高的问题，综合利弊考虑通常是弊大于利，而我们选择药物的基本原则是利大于弊，所以这两种药在绝大多数情况下我并不推荐。至于安眠药方面，目前还没有研发出不具有依赖性的药物，右佐匹克隆、唑吡坦和扎来普隆是相对新型的安眠药，三种药作用时长不同，右佐匹克隆适合诱导入睡和维持睡眠（避免中途觉醒），唑吡坦和扎来普隆更适合诱导入睡，这三种药物由于成瘾性比传统药物要低一些，可以作为安眠药中的首选。传统药物一般指的是安定类药物，比如艾司唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、地西泮，这类药物只建议一个月内短期服用，长期服用只会越来越失效、越吃越多、而且可能会损害大脑的认知功能。安眠药用量越大，连续使用时间越久，越容易成瘾，如果隔日使用，或者在周末的两个晚上临时停药，可以在一定程度上避免成瘾的发生。至于各类中药，效果比较有限，很多情况下“有效”是出于心理作用，而且多数副作用“尚不明确”，还是不建议长期服用。患者常常寄希望于中药将失眠“去根”、“彻底治愈”，老实说，这是非常不靠谱的，不具有任何科学根据。

11.失眠的另一种常见情况是很多人喜欢睡前想事情，因为我们白天太忙了！白天忙着工作或学习，晚上做家务、看电视、带孩子、或是忙着应酬，只有在睡觉时夜深人静了躺下来，开始和自己相处，开始思考问题，却越想越睡不着，尤其想到一些让人焦虑的事情时更是如此。有这种情况的人，适合早些比如晚上6点到8点，在卧室外的地方拿一个笔记本进行记录，把晚上习惯去想可能去想的问题记下来，就好像记日记，写下来哪个问题能解决、怎么去解决，哪个问题解决不了，解决不了的事先放在一边不去管它，这样提前把问题想完，晚上睡觉时就不容易胡思乱想，加上练习正念呼吸，就可以减去不必要的负担，更快入睡。这种技术在睡眠医学中被称为设定“烦恼时间”。目的是不要把“烦恼”和床、卧室、和睡眠联系在一起，而是把“烦恼”独立出来。

12.失眠的患者常常为了睡好而要求自己每天在固定的时间上床和入睡。其实由于每一天的疲劳程度和情绪状态并不一样，我们每一天困的时间点并不会完全一致，但如果希望在相对固定的时间睡着，就需要每天在相同的时间起床，这样才能培养出相对规律的“生物钟”。建议每天规定一个固定的不赖床的时间起床，即便睡得不太好，也在固定的时间起床，每天准时起床，晚上往往可以相对按时产生困意。建议失眠患者在休息日的作息时间也与平时相同，周末一不熬夜，二不睡懒觉。熬夜睡懒觉对不失眠的人问题可能不大，对我们这些失眠障碍的患者，睡眠的节律很容易因此被打乱，以后到时间睡不着，早上到时间起不来，白天困了再补觉，晚上又容易睡不着，最后形成恶性循环。

13.建议避免饮酒。很多人靠酒精助眠，他们往往是比较容易焦虑，通过酒精去放松自己、抗焦虑，酒精有一定镇静作用，但也有兴奋的作用，即便有时短期内可以缓解失眠和焦虑感，但酒精通常最终会干扰睡眠、破坏深睡眠，也会逐渐恶化焦虑，而且会成瘾最终威胁到健康。另外须避免可能引起过度觉醒的含咖啡因饮料（咖啡、可乐、茶、可可、红牛），尤其是中午以后不要喝，免得咖啡因的兴奋作用延续到晚上。

14.尽量避免睡前进食，睡前吃得很多会干扰到睡眠，这种习惯也会容易增加体重，如果睡前感到明显的饥饿，可以少吃点小零食。还要避免睡前饮水，以避免夜间起夜或在睡眠中憋尿干扰睡眠，喝水的话建议睡前1-2小时早一点喝，睡前上一次厕所排掉。睡前吃安眠药喝水的话尽量喝一小口，刚好把药咽下就好。睡前不建议吸烟，睡前吸烟往往会引起中枢神经的兴奋从而影响睡眠。

15.建议失眠的人避免在白天小睡，包括午睡，白天睡得多了，晚上往往没有足够的睡意。即便晚上没睡好，白天也不要补觉，同时也不要躺在床上，这样可以把困意累积到夜晚，让晚上更容易入睡。如果觉得很疲劳很想睡，可以坐着练习正念，有助于体能的恢复。如果习惯通过午睡来恢复精力，建议最好短于15分钟。白天睡得越好，往往晚上就会睡得越差。

16.很多人会在失眠时看表，看看几点了，自己还有多久睡眠的时间，睡不着的时候一看时间很晚了，就产生了更多的焦虑感和烦恼，因为知道留给自己睡眠的时间不多了，就会更有压力，更努力地去强迫自己睡觉，这样就更加睡不着。建议把钟表从卧室移除，闹钟设定在手机上，而把手机放在自己伸手拿不到的地方，比如卧室的桌椅、窗台上，免得伸手去拿手机看时间。我们健康自然的睡眠并不需要一个时间的概念来时时约束自己，睡不着时无论几点钟也随它去好了。

17.褪黑素是一种具有安眠效果的保健品，不会导致成瘾，因为血药浓度不稳定，效果是因人而异的，有部分患者会从中受益，临床上我们一般使用褪黑素帮助患者调整昼夜节律（比如年轻人睡得晚起得晚）或者用于出国倒时差。褪黑素本身是人体内自然分泌的一种化学物质，负责维持人体的睡眠节律，人在晚上会感觉到困就和它有关，这种物质的分泌和光照的多少有关，黑暗会让褪黑素增加，产生困意，相反光线的照射会让这种物质减少，使人清醒。所以，失眠的人适合用遮光效果好的窗帘，让黑暗促使更多褪黑素的释放；如果到了该起床的时间赖床起不来，可以用强光照明，让家人到时间帮助把窗帘拉开，冬季早晨如果没有阳光，可以打开光线强烈的日光灯，通过光线清除褪黑素，从而减少困意。此外，手机等电子产品的光线也会影响褪黑素的释放，所以失眠的人睡前至少一个半小时不建议使用电子产品。

18.很多失眠的人感觉睡得不好精力不足，没有精力和体力去进行运动和各种活动，事实上，越是增加活动量和运动，白天越会产生更多的精力，晚上越会有更好的睡眠。所以建议患者尽量去运动，而不要总是在家休息或是躺在床上，消耗越少，晚上的困意其实就越少。运动被科学证明有益于改善睡眠，可进行游泳、慢跑、自行车、散步、打球等有氧运动，坚持的话才会有效，建议一周至少五次，每次坚持半小时到一小时，但运动要在睡前两个小时之前结束，不要在临睡时做这类有一定强度的运动，以避免运动后升高体温干扰睡眠，可以选择在白天或者睡前两小时之外的时段运动（每餐后两小时之后是比较推荐的），当然运动除了改善睡眠之外对抑郁焦虑情绪和健康都有好处。太极拳也被证明对于改善失眠有效，尤其适合身体原因不便进行剧烈运动的人和老年人，瑜伽、太极拳或是拉伸这类比较柔和的运动都是可以在睡前进行的。

19.心理治疗是用科学的方法帮助求助者，虽然以谈话的方式进行，但并不是简单的聊天。对失眠的心理治疗——失眠的认知行为治疗（CBT-i）是欧美治疗失眠公认的首选方案，上述内容主要源自此疗法，其内容设置基于大量对睡眠的科学研究，其疗效也通过了大量临床试验的验证。通过行为科学和认知心理治疗理论的结合，一方面在我们的带领下去改变不良的睡眠习惯，比如通过计算患者每天睡眠时间的平均值，限制一个科学合理的上床时间和起床时间，逐步脱离床和失眠造成的条件反射关联，让床和睡眠重新划上等号，建立起新的条件反射，另一方面去改变患者不良的睡眠认知，消除对失眠的顾虑，正确面对失眠。形式上以门诊或电话咨询的形式进行，每周一次，大约进行4-8次，通常1-2周后起效，起效后入睡困难和睡眠浅的问题就会开始改善。每次在治疗中根据患者的睡眠日记，发现上一周睡眠中出现的问题，改变不良的睡眠习惯，根据睡眠时间和卧床时间的比例计算出睡眠效率，然后根据结果适当增减卧床时间，布置新的作业，逐渐建立起科学的睡眠习惯和正确的认知，通常在这种科学的指导下，每一周患者的失眠都在改善，睡眠质量都在提高，最终对失眠障碍的治疗有效率可以达到80%，短期的效果与药物相当，长期疗效和预防复发方面要显著优于药物，因为很重要的一点：通过CBT-i患者是靠自己睡着的，而不是依靠药物这种外力的作用。对于部分严重的患者，CBT-i可以和药物同时进行，以便将来可以顺利停药。在欧美，失眠患者首先要进行CBT-i，药物是次选方案，遗憾的是CBT-i在国内只有少数专业机构得以开展，患者对此并不了解，往往陷入各种不合理的药物滥用或者各种伪科学的治疗误区。

20.和传统的心理治疗不同，CBT-i更像是课程，老师把正确的睡眠习惯教给学生的课程。和其他失眠的治疗方法不同的是，患者一旦从医生那里掌握了这套方法，不仅可以预防失眠的复发，即便将来失眠复发也可以自己运用这一套方法来重新治好自己。寻求治疗的患者可以寻找当地从事CBT-i的医生或心理治疗师，或通过好大夫在线电话咨询的方式联系我治疗，为了节约治疗费用，我将每周一次每次一小时的心理干预压缩为了先阅读此文了解治疗原理然后每周进行一次30分钟的通话（通过我的好心情互联网门诊电话咨询服务）。第一次通话后每周按文章底部的睡眠日志图（Sleep Log）画下一周的睡眠情况，在下次电话咨询前的信息填写中拍照上传给我，我再根据这一周的睡眠状况决定下一周如何调整。CBT-i中“睡眠限制”是最重要的方法，也就是限制卧床的时间，将晚上躺在床上睡不着和早上醒了之后赖床的卧床时间去掉，只保留实际睡眠的卧床时间，比如一个人躺了八个小时，实际睡了六个小时，我会建议他只躺六个小时，把在床上没有睡觉的那两个小时去除掉，但如果睡的时间少于五小时，卧床仍然保持五小时，从而保持一个基本的休息需求。很多患者存在一个现象：在不困的时候上床，然后强迫自己入睡。睡眠其实是不能靠强迫来完成的，强迫自己睡觉只会加重失眠。健康的睡眠是困了然后睡着，可患者往往是又不困又睡不着，其实往往只是不良的睡眠习惯和焦虑感将困意和睡眠掩盖了，治疗中会帮助患者逐渐重新找到这种困了之后睡觉的感觉。治疗往往要求患者推迟上床时间同时提前起床——晚睡早起，这听起来是和很多人的认识相反的，其实恰恰是“早点上床休息”、“多躺一会”这样的认识在阻碍患者康复，“多躺”事实上并不能换来“多睡”，相反，“少躺”，反而可以逐渐换来好的睡眠质量。在治疗中我会根据患者具体的失眠状况和睡眠习惯规定一个可以上床的时间和一个固定的起床时间，在规定的上床时间到来之前，把之前在床上挣扎的时间改为在其他房间练习正念、看书、听音乐、做家务、洗澡，但不建议看手机和电脑，不到规定的时间不能上床，到了规定时间还需要有困意才能上床（不困接着去做其他事），而到了规定的起床时间，即便晚上睡得再少也不要多睡，都要按时听闹钟起床，白天也坚持不要补觉，也不要躺下休息。这样坚持下去，过些天就会渐渐产生效果。

执行睡眠限制的过程中，我的很多患者有些顾虑，常见这三种：

①.躺在床上的时间太短了，睡得会更差：其实，研究发现压缩的卧床时间往往换来更多的深睡眠，深睡眠的增多相比长时间的卧床更能代表优质的睡眠，而且压缩卧床时间只是暂时的，睡眠改善后我们会一步步延长患者的卧床时间；

②.有些传统的观念，认为在晚上9点或10点上床休息对身体好，其实这些观念科学上并不认可；

③.感觉自己过了某个时间点就会失去睡意，其实这并不是事实，人都是越晚越困的，有这样感觉的人，其实睡得晚会感觉到更多对睡眠的焦虑和担忧，因为剩下的睡眠时间不多了，压力就会更大，是焦虑掩盖了睡意而已，CBT-i的任务就是要让睡意一步步超越对失眠的焦虑，不必担心一直找不到睡意，人是必然会困的，只是需要一些方法，还需要按要求去执行卧床的限制。

以上这三种顾虑是比较多见的，但如果相信科学，不愿去依赖药物，愿意在医生的指导下去改变自己的睡眠，往往会一步步从治疗中受益。在原理上，一是因为重新建立了“床=睡眠”的条件反射，二是卧床时间减少的同时也获得了更多的活动量，过几天就会逐渐累积更多的睡意，有了更多的睡意就会更容易入睡，入睡变得容易之后也就对自己的睡眠有了更多的掌控感、也产生更多对睡眠的信心，这样对睡眠的焦虑自然就会逐渐减少，焦虑减少入睡的阻碍就变得更少，这样就逐渐步入良性循环，从而打破了“越是焦虑越是失眠”——“越是失眠越是焦虑”的恶性循环。但不可否认，在这样的治疗安排下，第一周可能会辛苦一些，可能会觉得睡得更不好了，或是白天状态差了一些，但很多患者反馈虽然卧床时间变短了，坚持几天下来发现，相比过去的长时间卧床，早上起来感觉更加精力充沛，而且睡眠的感受要比吃安眠药感觉好。另外需要说明，CBT-i不是速效的，并不是晚上床就意味着快速入睡，失眠的改善最快一般也需要在3、4天之后，这需要患者每一天付出努力坚持执行规定的卧床限制，坚持到规定的时间而且有了困意再上床，同时坚持在规定的时间起床，辛苦逐渐会换来回报，最终换来的是失去已久的自然的睡眠，短期不好的睡眠换来之后长期的好睡眠，这样的付出其实很值得。

睡眠是我们每个人的基本需求，所以失去了睡眠是一个很让人苦恼的问题，从不失眠的人是难以理解失眠者的痛苦的。从古至今我们尝试了各种方法来对抗失眠，但现在看来，很多方法都属于伪科学，近30年，睡眠医学有了很大的进展，CBT-i成为了治疗失眠国际公认的首选方案，可由于种种原因，在国内还处于刚刚兴起的阶段，所以就不怪患者普遍对此感到陌生了。我在门诊看到过大量的失眠者使用着各式各样的治疗，但多数都偏离科学甚至违背科学，通过这篇文章，我希望把我所知道的关于失眠的科学知识、欧美医生的治疗方案和我个人的部分经验告诉大家。总之，当我们出现了失眠，首先要先分析是其他因素造成的失眠还是得了失眠障碍，如果属于失眠障碍，患者常常更需要的是科学系统的心理治疗而非药物，如果选择吃药，也一定要在医生的全程指导下服用，避免陷入错误使用的误区，这往往会让失眠患者受益良多。

附：睡眠日志（Sleep Log）