抑郁障碍合并偏头痛的用药知多少

抑郁障碍是一类由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的精神疾病,属于慢性疾病,表现为兴趣丧失、食欲下降、注意困难、自罪感、自杀观念,并有其他认知、行为和社会功能异常。偏头痛属于慢性疾病,其是常见的神经血管性疾病,为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部,可合并恶心、呕吐、畏声、畏光等自主神经系统功能障碍。抑郁障碍与偏头痛共病较为常见,且相互增加发病风险,存在双向相关性,共病的发病机制可能涉及神经递质功能异常、大脑结构及功能改变、环境因素、遗传因素和应激因素等,也可能是一种障碍为另一种障碍所引发。


抑郁障碍合并偏头痛治疗的主要方式是药物治疗,可优先选用有多重作用的药物、用药种类尽量少、对共病有效或机制作用可互补的药物、对精神症状和躯体症状都有疗效的药物,同时避免使用可治疗一类疾病,但可能加重另一类疾病的药物,若多药联合需考虑不良反应的叠加与药物相互作用。


一.抗抑郁障碍药物


抗抑郁障碍的一线药物即新型抗抑郁药物主要是选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)和去甲肾上腺素能和特异性 5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSAs)等,三环类抗抑郁药物(TCAs)、四环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)属于传统的第一代抗抑郁药物,因其耐受性与安全性问题,临床已很少使用。其中文拉法辛(SNRIs)、阿米替林(TCAs)推荐用于偏头痛的预防性治疗。


常用的新型抗抑郁药物


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抗抑郁药物 SSRIs 最常用,但其目前用于偏头痛有争议。SSRIs 使用最初可加剧偏头痛和紧张型头痛,有可能在几周内有改善,继续使用 SSRIs 治疗可能有助于预防和治疗偏头痛。同时不建议使用曲普坦类药物治疗的偏头痛者使用 SSRIs,因同用曲普坦类药物和 SSRIs/SNRIs 等作用于 5-HT 的药物,尤其是 SSRIs,需谨慎 5-羟色胺综合征的发生风险。


此外,β 受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔可用于预防偏头痛,氟西汀、帕罗西汀主要经过 CYP2D6 代谢,并对其有较强的抑制作用,与 β 受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔合用,可减缓后者的代谢,能显著增强其疗效,易发生窦性心动过缓和房室传导阻滞。


二.抗偏头痛药物


包括偏头痛急性发作期用药、偏头痛预防性用药。


① 偏头痛急性发作期的治疗药物


如非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、曲普坦类药物和麦角胺类药物等。


NSAIDs 如对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等,可用于偏头痛急性发作期的治疗。为预防药物过量性头痛,单纯 NSAIDs 制剂每月使用不超过 15d,NSAIDs 复合制剂每月使用不超过 10d。


曲普坦类药物如舒马曲普坦、利扎曲坦、佐米曲普坦、阿莫曲坦、那拉曲坦、夫罗曲坦、依来曲坦等,为 5-羟色胺 1B/1D 受体激动剂,可特异性治疗偏头痛的头痛,且在头痛期的任何时间使用均有效,越早使用效果越好,不主张在先兆期使用。为预防药物过量性头痛,曲普坦类药物每月使用不超过 10d。曲坦类药物与麦角胺类药物相比,其治疗 24 h 内头痛复发率高,若首次使用有效复发后再用仍有效。


麦角胺类药物如麦角胺咖啡因等,其疗效不及曲坦类药物,但其有作用持续时间长、头痛复发率低的特点,适于发作时间长或经常复发者。为预防药物过量性头痛,麦角胺类药物每月使用不超过 10d,因极小量药物可迅速致药物过量性头痛,不推荐常规使用。


② 偏头痛的预防性治疗药物


如 β 受体阻滞剂、非特异性钙离子拮抗剂、抗抑郁药物、抗惊厥药物等,部分药物可能增加抑郁障碍的风险,故需慎用或禁用。


β 受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔,可用于预防偏头痛,其效果明确,可降低偏头痛者的头痛发作频率和严重程度,为偏头痛预防治疗的强烈推荐药物。但其与抑郁障碍间的关系一直有争议,情感障碍者使用 β 受体阻滞剂可能会引起心境低落,甚至自杀倾向,故使用时需谨慎。


非特异性钙离子拮抗剂如氟桂利嗪对脑血管有选择性舒张作用,可用于预防偏头痛,为偏头痛预防治疗的强烈推荐药物,其可使头痛程度明显减轻及头痛频率明显减少。可致抑郁,抑郁障碍者禁用氟桂利嗪。


抗抑郁药物如阿米替林、文拉法辛,可用于预防偏头痛,为偏头痛预防治疗的推荐药物,其中阿米替林尤适于合并有紧张型头痛或抑郁状态者。文拉法辛疗效与阿米替林相当,但其安全性优于阿米替林。


抗惊厥药物如托吡酯、丙戊酸可用于预防偏头痛,为偏头痛预防治疗的强烈推荐药物,其中托吡酯对发作性及慢性偏头痛有效。托吡酯有增加抑郁发生和再发的风险,故需慎用。



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