不少年轻人因为自残行为来到门诊，他们以为自己得了抑郁症，其实抑郁症患者自残并不普遍，他们很可能得了另外一种病：边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder），有70%的患者都存在自残行为。虽然这一疾病不被多数人了解，但在临床工作中却很常见，占据了门诊患者的10%，住院患者的20%。由于情绪经常极端地变化和自我伤害，他们经常前往心理精神科就诊。

自残在美国的DSM-5诊断标准中，被列为边缘型人格障碍的诊断条目之一，就好比情绪低落、兴趣减退会被列为抑郁症的诊断条目，一些综合的特征，定义了一种疾病。虽然诊断边缘型人格障碍和抑郁症都需要满足各自9条标准中的5条，但有些条目是很有代表性的，以我的经验，自残+情绪不稳定+人际关系不稳定这三条加在一起，很可能就属于边缘型人格障碍，就像情绪低落+早醒+厌食这三条加一起很可能属于抑郁症。

边缘型人格障碍虽不像抑郁症那样众所周知，但疾病导致的痛苦程度并不亚于抑郁症，只是由于多种原因，这部分患者很少得到正确的诊治，所以我觉得很有必要让更多的人来了解它。

我们先了解一下什么是人格，什么又是人格障碍。

所谓人格，就是一个人是怎样的人，一个人如何看待自己、看待他人、以及如何与他人互动。

人格障碍指的是一种起始于18岁前的、长期逐渐形成的、相对稳固的对自我和他人的负面看法，以及随之而来的不良人际关系模式。实际表现出来，往往就是一个人“与众不同”，人际关系困扰，社会适应不良。根据具体的“与众不同”之处，人格障碍被美国学者分为ABC三大类共十种类型，A类比较奇怪，B类比较情绪化，C类比较焦虑。我们的边缘型人格障碍属于B类的四种之一，也是门诊最常见的人格障碍。（关于人格障碍请参阅我的文章《人格障碍：人际关系、亲密关系的障碍》）。

边缘型人格障碍以显著而长期（超过一年）的情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动为特征，常常伴随自残行为。以我的经验，未满18岁就长期有自残习惯的人，有可能就是边缘型人格障碍患者。边缘型人格的男女比例其实相近，但确诊患者中3/4是女性，男性只占1/4，也许出于对自我伤害的羞耻感，男性就诊者较少。

边缘型人格障碍的症状可以分为四大类：

一、情绪不稳定：

很容易在和他人的互动中诱发不良情绪，感受到被忽视或批评会变得愤怒、暴躁和低落，得到陪伴和关注后情绪有时又会变好甚至兴奋，情绪的变化犹如坐过山车。

二、人际关系不稳定：

非常没有安全感，非常怕受到伤害，难以信任他人。害怕在人际关系中被抛弃（人们都怕被重要的人抛弃，边缘型人格对被抛弃的恐惧是倾向于把别人的一些不完美的行为例如迟到理解为抛弃自己的前兆、讨厌自己的证据，即便对想象中的抛弃也会产生强烈的反应），时常默认他人会拒绝自己，也就难以保持长期健康的人际关系。他人在自己心中的印象会发生极端的变化，比如有时觉得对方很好、似乎终于遇到对的人，随后可能会觉得同一个人很可怕、会伤害自己以至于要远离对方。所以，他们的人际关系经常是动荡的，常常在渴望和恐惧中摇摆不定。

三、冲动行为：

常通过自残、暴食或其他冲动行为来缓解人际互动中引发的负面情绪，常出现自杀的想法、威胁、或行为，拿生命冒险，不考虑危险或后果。他们常常手臂上伤痕累累、布满刀痕，没有办法去面对和解决自己的痛苦，而疼痛的刺激往往可以使大脑释放一种可以平复情绪的化学物质，患者逐渐学会用伤害自己的方式一次次为自己带来情绪的暂时缓和。有时自残还会带有表达愤怒、自我惩罚、渴望关心的性质或是给麻木的自我带来一些真实感。

四、自我形象不稳定：

对自己是一个什么样的人常常感到混乱和困惑，喜好或目标也常常变化不定，甚至有时会不确定自己的性取向到底是什么，内心中也因此产生一种慢性的空虚感。

此外，患者常常处于抑郁、焦虑情绪之中，精神状况堪忧，即便有人关心自己，却常常抗拒和怀疑他人，也就很少能得到别人的理解。其实，在患者的心中常常是非常渴望有人能理解和关心自己的，只是这种渴望非常脆弱，以至于常常被深深隐藏起来，反而被冷漠和敌对所替代。

自残并不是诊断边缘型人格障碍的必要条件，也就是说不是非要有自残行为才能诊断边缘型人格障碍，自残却是边缘型人格障碍比较有特征性的一种表现，抑郁症即便经常出现自杀想法或自杀行为，但却较少出现自残（除非与边缘型人格障碍共病）。不过自残也并不一定代表边缘型人格，如果一个人只是自残但没有情绪和人际关系的不稳定，可诊断“非自杀性自我伤害”，他们自残的动机和边缘型人格是相似的。

自杀的观念或者行为也常常见于边缘型人格障碍，不少患者来到门诊时已经尝试过多次自杀，因为患者的情绪经常失控、低落、烦躁、自我否定、空虚、体会不到人生意义、经历一些破坏性的关系，就时常在愤怒、绝望等不良情绪下产生轻生的想法。其实，患者内心中并不是多么想去死，而只是想去摆脱心灵的痛苦，只是他们找不到更好的方式来解决自己的问题。这是我们医生需要帮助患者一起去解决的，在共同的努力下，让一切慢慢变得可控。在自杀想法强烈的情况下也可以拨打24小时自杀援助热线010-82951332（免费）。

这种病的成因和多数心理精神疾病一样，是先天因素和后天因素共同作用的结果。先天也就是遗传来的特质，边缘型患者往往情绪敏感度非常高，倾向于对负面的人际互动（比如拒绝、忽视、批评、孤独）产生比别人更强烈的情绪反应，此外患者的家庭成员中有时也会有存在类似问题的人，只是他们也并不知道自己有这种病而已。后天指的是成长经历，人格障碍多数都是在先天的基础上在长期的不良环境中形成的，边缘型人格的人，常常与两类情况相关：一是长期地受到了忽视，缺乏养育者的关怀和陪伴，二是可能经历过虐待，包括身体上的、性的或是情感的虐待。不良的成长经历（并不一定是家长不爱孩子，家长可能也有自己的问题和无奈），让孩子内心中逐渐形成了不安全感和疏离感，难以和他人建立积极健康的人际关系，对自己、对他人都充满了愤怒和否定。过去的观点认为边缘型人格障碍是由于“糟糕的”父母造成的，近年来的研究发现先天的人际互动中高度的情绪敏感占据了一半的病因，边缘型人格的形成可以被理解为一个“暴躁的孩子”和不擅于体会他人感受的父母之间反复互动的结果：一个敏感、情绪反应大的孩子容易让本身情绪存在困扰、缺乏共情能力的家长失去耐心，引发负面的育儿行为，随后又引发孩子的不良情绪，就这样互相影响，恶性循环，具体哪个是因哪个是果？可能就像先有鸡还是先有蛋一样很难说清。

好的消息是，这种疾病几十年来得到了欧美大量的医生、心理学家和学者的重视和关注，越来越多的研究发现这种疾病是可以治疗的，开发出了多种有效的治疗方案，也发现有一部分患者会随着年龄增长呈现缓解的趋势，冲动逐渐下降，情绪稳定性逐渐提高。只要接受规范系统的治疗，在各种人格障碍中，边缘型人格障碍也是属于预后比较好的一种类型。

在治疗方面，美国精神医学会2010年发布的边缘性人格障碍治疗指南建议主要进行心理治疗，辅助药物治疗：

1.心理治疗：是治疗边缘型人格障碍的主要方法，心理动力学疗法（其中的“移情聚焦治疗”专门为边缘型人格设计，由康奈尔大学Otto Kernberg教授所创立；帮助患者去理解导致不良情绪、人际关系困难、冲动行为等问题背后的感受和内心冲突，适合于愿意去探索自己内心的患者，每周两次。国内举办过移情聚焦治疗的国际认证培训，可寻找参加过的治疗师）、辨证行为疗法（由华盛顿大学的Marsha Linehan教授创立，她本人就曾经是一位边缘型患者；学习应对不良情绪的技巧、建立新的行为习惯，适合于愿意接受建议、有一定执行力、或频繁出现自杀行为的患者，每周个体治疗和团体治疗各一次）、图式治疗（由哥伦比亚大学的Jeffrey Young博士创立，逐渐改变固有的看待自我和他人的以及与人互动的模式，每周两次，近两年刚刚引入国内）、良好的精神医学管理“GPM”（哈佛大学的John Gunderson教授近年开发的综合心理干预，每周一次，刚刚引入国内，已在个别医疗机构开展）等方案都被科学证明对边缘型人格障碍有效，心理治疗可以从情绪、人际关系质量、自我认同等多个维度为患者带来改善。心理治疗的疗程为期一年以上，在每周固定的时间进行，每次访谈45-50分钟左右，随着治疗的深入，会逐步使病情渐渐趋于稳定。可以在当地寻求对边缘型人格障碍有治疗经验的医生或治疗师开展治疗，如资源受限可考虑远程治疗。由于家属和患者往往相处困难，家属可能也需要进行心理咨询或进行家庭访谈；

2.药物治疗：这一疾病不像抑郁症那样有些人只靠吃药也可以痊愈，药物并不能改变人格，也无法治愈人格障碍，只能减轻边缘型人格障碍伴随的一些症状，抗抑郁药物、心境稳定剂、小剂量抗精神病药都可能会产生一定疗效，可能会在一定程度上缓解抑郁焦虑、改善睡眠和冲动。但是，药物效果通常比较有限，无法带来本质的改变，只能作为心理治疗的辅助，并不能像心理治疗那样逐渐对这些症状背后的人格带来积极的改变。因为这种疾病是长期形成的人格偏差，涉及到负面的思维、人际关系问题、不良的调节情绪习惯等多个方面，主要还需要通过心理治疗来一步步进行全面的调整，逐渐帮助病人拥有健康稳定的人际关系，逐渐摆脱那些无处安放的愤怒，减少破坏的行为，发展更和谐的人格，最终更好地适应生活。简而言之，药物更多用来处理表面的症状（如：冲动、暴躁、抑郁、焦虑），而心理治疗解决内心的问题（比如对自我和他人的负面感知）并从根本上减轻症状，因为表面的症状其实也是内心的问题导致的，人格得到健康的发展，面对他人自然不会再产生那么多的愤怒、失望、怀疑或恐惧，各种症状也就随之减轻，所以心理治疗至关重要。

为了更多了解这一疾病，患者及家属可以阅读一些介绍边缘型人格障碍的书籍。

以我的经验，边缘型人格障碍的治疗常见两个问题：第一是很容易被误诊，容易被当成抑郁症或双相障碍等疾病去治疗；第二是，诊断正确却治疗效果不好，基本都是因为没有按要求进行心理治疗。进行心理治疗要有耐心，有的时候患者还会抵触治疗，不愿暴露自己的内心，这是正常的，因为他们在和他人互动的过程中缺乏足够的安全感，就像担心生活中的其他人会威胁到自己一样，可能也会担心治疗师会带给自己羞辱或伤害，也许也会觉得接受治疗是一种羞耻，但整个治疗过程并没有捷径可走，冰冻三尺非一日之寒，人格的形成是长年的积累，而将坚冰融化，必然也需要时日，不是一朝一夕，解解“心结”可以解决的，心理治疗并不是患者欣赏治疗师的魔术，而更像是患者和治疗师一起努力在耕种，每周按时坚持下去，这样累积下去，达到一年以上，往往能得到改善。很多人对于心理治疗并不像对于药物那样愿意花费和投入，心理治疗同样是科学，而且它的作用是药物无法代替的，治疗可能会给患者今后人生带来很多积极的改变 ，相反边缘型人格障碍这种疾病给患者的生活质量、家庭关系、人际关系、学习、工作、婚恋带来的损害却无法用金钱来估量。1994年美国一项关于辩证行为疗法的研究发现，接受为期一年治疗的群体一年之内的住院天数由38天缩短为8天，算上心理治疗的费用，还是在这一年内节省了约10000美元的医疗费用。

在门诊，几乎每天都会看到边缘型人格障碍的患者，只是由于过去我国的精神障碍诊断标准CCMD-3由于种种历史原因没有收录这一诊断，导致多数国内医生对这一疾病缺乏了解，在国内识别率较低，结果这种疾病除了被忽视，就是被误诊，它经常被误诊为抑郁症、双相情感障碍或者精神病。虽然按这些疾病去治疗，也可能起到一定效果，但是由于这一患者群体普遍没有按边缘型人格障碍接受系统的心理治疗，所以疗效有限，问题始终得不到恰当解决。

有的患者我会诊断为边缘型人格“特质”，这指的是还没有达到边缘型人格“障碍”的诊断标准，但具备不少这个疾病的特征，治疗上是和边缘型人格障碍没有区别的，及时进行干预可以避免发展为人格障碍。而即便诊断为人格障碍，只要按要求治疗，这个疾病的预后也是相对良好的。

边缘型人格障碍和抑郁症的区别在于，边缘型人格障碍虽然也会常出现抑郁情绪，但主要表现为长年逐步形成的情绪不稳、人际关系障碍和冲动，而抑郁症主要表现为相对短期的持续的低落情绪，而不是边缘型人格那种被人际关系所影响而出现的波动的情绪。边缘型人格障碍和抑郁症均可以表现出自杀观念和行为，由于情绪的不稳定性，边缘型人格障碍可表现为更多的自杀冲动。

边缘型人格障碍和双相情感障碍均存在情绪的大起大落，区别在于，双相障碍是以阶段性的情绪低落和高涨交替变化为特征，抑郁期表现为情绪低落悲观厌世持续两周以上，躁狂期表现为兴奋话多精力旺盛不需睡眠持续四天以上。边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化，更多表现为易怒、烦躁、失控，说崩溃就崩溃，过后会有所好转。此外，双相障碍会比较突然地发病，突然出现持续半个月以上的低落抑郁状态，或者连续四天以上的高涨躁狂状态，情绪的变化较少受到外界影响，而是内在自发地变得持续的低落或者高涨，而边缘型人格障碍是一种常年存在的慢性问题，长期处于一种情绪不稳定的状态，情绪的变化极容易受到外界的影响（比如因为人际关系困扰）。

边缘型人格障碍和抑郁症、双相障碍不同，但是却常共病，即同时符合两种诊断。也常常和恶劣心境（慢性的长期抑郁）、创伤后应激障碍、进食障碍（神经性贪食为主）、物质依赖（酒精、烟草、药物、毒品依赖）共病。这时就需要同时治疗。此外，边缘型人格障碍也常和其他类型的人格障碍共病，最常见的就是和自恋型人格障碍并存，虽然很多病人会感觉自己很自卑，貌似和“自恋”没什么关联，可往往在内心中隐藏着夸大而优越的自我同时伴随着对他人的贬低，前面提到的移情聚焦治疗和图式治疗可以同时治疗这两种问题。

您如果被这种疾病所困扰，很可能孤独地感觉没有人和自己一样，美国边缘型人格障碍的发病率是2%，如果按这个数据计算，我国的边缘性人格障碍患者数量可以达到2800万，这一庞大的患者群体长期忍受着不稳定情绪的折磨，内心混乱而脆弱，承受者巨大的痛苦，但由于在国内诊断和识别的困难，正规心理治疗人员的稀缺，再加上患者和家属对心理治疗不够重视，最终导致被准确诊断而且接受了全程规范治疗的人少之又少，绝大多数患者没有得到应有的缓解，而继续承受着不良情绪的折磨，仍旧常常想着用自残或自杀的方法去解决自己的问题。其实经过正确的识别，坚持就诊，进行全程的心理治疗和药物治疗，边缘型人格障碍完全是一种可治疗可控的疾病。

感谢您的耐心阅读。

作者：陈伟医生 哈医大一院心理科

通过我的好心情互联网门诊可电话咨询病情、在线处方药物（目前门诊及线上的定期心理治疗均已约满。）