“尴尬的话题”——抗精神病药/抗抑郁药所致性功能障碍 
9458人精神疾病患者常伴随性功能障碍, 很多患者性功能会随着精神疾病的好转而好转, 但由抗精神病药物引起的症状却会一直存在, 如服用抗抑郁症药物、抗精神分裂症药物以及情绪稳定剂引起的性欲减退、高潮障碍、唤起障碍等。由于文化因素以及专业性等问题, 精神疾病患者治疗期间出现的性功能障碍常被临床医生所忽视, 但性功能障碍会严重影响患者的生活质量并降低患者的用药依从性。
（一）关注此问题的必要性
1、患者难以启齿，自行减药、停药，影响治疗依从性。
2、犯罪风险；自杀风险。
3、影响家庭和睦，生活质量降低。
（二）流行病学
国外有报道显示，抗精神病药所致性功能障碍的发生率可达48%～75% (Allen et al., 2019)。而抗抑郁药所致性功能障碍的发生率约79%，其中中重度占64%，男女无明显差异 (Montejo et al., 2019a)， 在抗抑郁药所致性功能障碍中，女性主要是性欲减退、性唤起障碍；男性主要是性欲减退和性高潮障碍 (Clayton et al., 2014b)。
（三）性反应阶段
人类的性反应划分为四个阶段：性欲期、兴奋期、高潮期和消退期（表1）。男女两性性反应都有明确的规律性，但也有各自的特点。当受到药物影响时, 在性欲阶段, 可出现性欲降低;在唤醒阶段, 男性可出现阴茎勃起不能 (阳萎) 或延长痛性勃起, 女性可出现阴道干涩;在释放阶段, 男性可出现射精延迟或不能, 有的出现早泄, 女性则可出现性乐高潮延迟或缺乏 (即快感延迟或缺失) (Stringer, 2016)。
（四）与性行为有关的脑区及激素
作为本能行为，性反射的初级中枢位于脊髓腰段，更确切的说是腰髓前角的球海绵状核，该部位的运动神经元对血液内性激素的变化很敏感。脊髓的性反射初级中枢还受到高位中枢的控制与调节，下丘脑的前部存在一个脑高级的性行为中枢，位于内侧视前区，称为两形核。
与性唤起有关的脑区包括，边缘系统的前扣带回、前额叶皮质、丘脑、颞顶叶、下丘脑和杏仁核 (Rees et al., 2007)。与性行为有关的激素包括：催乳素、五羟色胺、多巴胺、睾酮、雌激素、去甲肾上腺素、一氧化氮和乙酰胆碱等（图1）。
图1 性行为与激素的关系(Clayton et al., 2016)
（五）抗精神药所致性功能障碍
一、抗精神病药引起性功能障碍的发生率
抗精神病药物对性功能的各个阶段均有影响, 会引起性欲下降、勃起功能障碍、射精障碍、性高潮满意度下降等。大部分一代抗精神病药对性功能的影响较大，而奋乃静的影响较小；二代抗精神病药中，利培酮、氨磺必利和帕利哌酮对性功能的影响较大。国外一项综述中，比较了抗精神病药所致性功能障碍的发生率 (Berner, 2017)，见图2。
图2 抗精神病药导致性功能障碍的发生率
、抗精神病药引起性功能障碍的机制
抗精神病药引起性功能障碍的机制见表2。据报道，抗精神病药所致性功能障碍中，40%与泌乳素升高有关 (Nunes et al., 2012)。
表2 抗精神病药引起性功能障碍的机制
三、抗精神病药所致性功能障碍的处理（图3）
图3 抗精神病药所致性功能障碍的处理流程 (Clayton et al., 2016)
四、抗精神病药所致性功能障碍的药物治疗（解毒剂）
采用多巴胺激动剂、胆碱能药物和磷酸二酯酶抑制剂等药物均可以缓解抗精神药所致性功能障碍，这类药物被称为解毒剂。阿立哌唑作为解毒剂，改善抗精神病药所致性功能障碍的循证医学证据也比较充分。应用阿立哌唑有两种方案：（1）1、换药为阿立哌唑（1A级证据）：阿立哌唑是多巴胺D2受体和5HT1A受体部分激动剂，5-HT2A受体拮抗剂，不影响催乳素水平。（2）联用阿立哌唑（1A级证据）：联用阿立哌唑逆转抗精神病药所致催乳素升高（正常男性催乳素＜410mU/L，女性＜510mU/L），见图4。
（六）抗抑郁药所致性功能障碍
一、抗抑郁药所致性功能障碍的发生率
一项纳入2144例门诊患者的SALSEXI研究结果显示，SSRI类药物中艾司西酞普兰导致性功能障碍的发生率较低，SNRI类药物中度洛西汀的性功能障碍副作用较低。阿戈美拉汀和安非他酮几乎没有性功能障碍的副作用，见表4。抗抑郁药引起的性功能障碍发生率男性比女性为高, 但严重度则女性比男性为重 (Kornstein and McEnany, 2000)。因为女性比男性更不愿谈及性问题, 除非十分严重时。
表4 抗抑郁药所致性功能障碍的发生率
二、抗抑郁药引起性功能障碍的机制
图5 抗抑郁药引起性功能障碍的机制(Clayton et al., 2014a)
三、抗抑郁药所致性功能障碍的治疗方案
抗抑郁药所致性功能障碍的治疗方案见表5，表中可见，换药为阿戈美拉汀改善抗抑郁药所致性功能障碍的证据比较充分，其可能机制为：阿戈美拉汀为下丘脑褪黑素受体的选择性及特异性激动剂，能够调节下丘脑-垂体-性腺轴；（2）阿戈美拉汀为5-HT2C受体拮抗剂，通过此机制改善性功能；（3）阿戈美拉汀拮抗5-HT2C受体，作为NDDI药物，促进DA及NE的释放，改善性功能。
表5 抗抑郁药所致性功能障碍的治疗方案(Montejo et al., 2019b)
四、抗抑郁药所致性功能障碍的解毒剂，见表6
表6 抗抑郁药所致性功能障碍的解毒剂 (Montejo et al., 2019b)
（七）心理治疗
普里西特 (Permission, Limited Information, Specific Suggestion, and Intensive Therapy, PLISSIT) 模式包括允许、特定知识、明确建议、深入治疗4个部分（图6）, 是一种简便可行的心理干预方法, 作为一种性功能障碍的辅助治疗手段已被广泛运用 (Bennett, 2019; Mahmoodi Dangesaraki et al., 2019)。
图6 PLISSIT模型
参考文献
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Berner, M., 2017. [Sexual dysfunction associated with psychotropic drugs and treatment options]. Der Nervenarzt 88, 459-465.
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Mahmoodi Dangesaraki, M., Maasoumi, R., Hamzehgardeshi, Z., Kharaghani, R., 2019. Effect of the EX-PLISSIT model on sexual function and sexual quality of life among women after hysterectomy: a randomised controlled trial. Sexual health 16, 225-232.
Montejo, A.L., Calama, J., Rico-Villademoros, F., Montejo, L., González-García, N., Pérez, J., 2019a. A Real-World Study on Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction in 2144 Outpatients: The SALSEX I Study. Archives of sexual behavior 48, 923-933.
Montejo, A.L., Prieto, N., de Alarcón, R., Casado-Espada, N., de la Iglesia, J., Montejo, L., 2019b. Management Strategies for Antidepressant-Related Sexual Dysfunction: A Clinical Approach. Journal of clinical medicine 8.
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Stringer, J.D., 2016. Gender and Sexual Health: Sexual Dysfunction. FP essentials 449, 18-26.
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