患者情况

小希今年23岁，上中学时老师总觉得她怪怪的，不愿和同学交流，不愿回答老师问题，常常一个人独处，有时还会有一些奇怪的想法。后来因为不能适应学校的生活，完成义务教育阶段后辍学回家了。

但回家后小希的情况并没有任何好转，甚至开始出现明显的胡言乱语，自称国安局干部，认识北京部委高官，甚至还认识习近平秘书。家人平时与她交流，常常无法跟上她的思路，父亲的描述“她就像个毛兔子，一会关心这个，一会又在意那个，但说的事又都不靠谱”。

后来家人带她到当地的精神专科医院求治，因为丰富的幻觉和妄想症状，20岁的小希被诊断了精神分裂症。

显然小希对这个诊断很介意，因为她也查过这是一个重病，一个治不好的重病。服用了大量抗精神病药物的小希终于平稳了病情，惊喜的恢复了正常生活。去年小希与一名认识不久的男子闪婚了，可结婚才1个多月，小希又以感情不和的理由和男子离婚了。

对于小希的一系列出格操作，父亲当然非常不认可，但苦于无法约束小希，也只能慢慢规劝小希先平静下来。

但“平静不下来”的小希，在网上又认识了一个男网友，认识时间不长，就跑到了遥远的四川投奔了男网友，过了不长时间，就告诉父母，找到了自己的“真爱”，父母自然无法理解小希这样轻率的决定，但又苦于没有小希的具体联系方式而无法接她回家。

后来还是那名小希的“真爱”，主动联系了小希的父母，说她在那边表现出明显的精神异常，胡言乱语，乱发脾气。小希的爸爸赶紧又赶去了四川，将她接了回来，这次小希被送到了我的医院，拿着刚做的核酸检测结果，来住院治疗了。

通过详细的精神检查，和全面的病史了解，最后小希被诊断了双相情感障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作。甚至小希听到自己被诊断了双相，而非精神分裂症，还对医生表示了感谢。

临床思辨

记得还是十多年前，在我刚参加工作的时候，精神科诊断思路还在注重寻找幻觉、妄想去诊断精神分裂症，而忽略情感症状，很少诊断双相情感障碍。当然，那也有它的时代特性，那个年代，我们对精神分裂症，对双相情感障碍的认知程度有限，所以，误诊，漏诊，就显得在所难免。当然，在任何一个国家，双相情感障碍也都是最容易误诊和漏诊的精神障碍疾病。

曾经美国芝加哥做过一个长达15年的随访研究，发现在美国，诊断一名双相障碍患者平均需要耗时7.5年，先后经历3名精神科医生。这也说明了双相障碍的识别与诊断有多么困难。

实际上芝加哥的随访调查，甚至还要高过美国双相障碍误诊的平均水平，在精神医学相对发达的美国，10年以上病程的双相障碍患者中有24%没有得到正确的诊断，其中一部分被误诊为了精神分裂症。而这样的情况，在我们之前重精神病性症状，轻情感症状的诊断思路影响下，只能更多，更严重。

纵观小希整个病史，虽然存在明显的胡言乱语，幻觉、妄想内容，而且与周围人表现出截然不同的行为方式，所做行为让人难以理解。但在整个病史中，仍然可以找到明显的情感高涨及情感低落表现，追逐异性，做事冲动，不计后果，常常与人发生争执。当地的医生只是关注到了她的精神病性症状，而忽略了在精神病性症状掩盖下的情感症状。的确，很多时候，作为专科医生，我们可能更看重有诊断意义的幻觉或妄想，却容易忽略也许是幻觉妄想真正起因的情感症状。

好比重度抑郁发作的患者常常会伴有指向自身的被害妄想，或者命令性幻听，如果重视精神病性症状，很可能将之误诊为精神分裂症。可这种有明确指向性，并很少泛化的幻觉和妄想，却是继发于长时间无法改善的消极、悲观、绝望情绪，重视了表象的精神症状，却忽略了根源的情感症状。

症状维度上，精神分裂症 VS. 双相障碍

从中学发病到23岁，小希的整个病程存在大量可以正常生活的时间，甚至在不发病的时候还曾独自到外地打工。这足以说明小希是呈明显发作性病程的，而相对而言，精神分裂症患者的缓解期并不明显，很难存在这样长时间社会适应如常人的间歇期。所以，单从发作病程上看，小希的病情也很难让人将之与精神分裂症的病程特点联系在一起。

双相障碍呈发作性病程变化

相比较单相抑郁而言，我们已经知道双相情感障碍更容易出现幻觉妄想等精神病性症状，而且发病的年龄更小，愈后也增加了很多不利因素。但双相障碍的严重程度或者说社会功能损害程度，毕竟还要低于精神分裂症。当我将小希的诊断告诉她的父亲的时候，父亲甚至高兴的挥起了拳头。虽然同为严重精神障碍，但也许这样诊断的修正，总还是给患者和家庭带来了新的希望。

精神医学整个历史也才寥寥数百年，对于精神疾病，我们的认知程度也是在不断进步之中。常常听到有同行或一些专家老师在说，我们的精神医学界存在双相障碍扩大化的趋势，将之前很多疾病都修订为了双相情感障碍。每次听到这样的话，就想起进修时，江开达老师的一席话“有人说双相扩大化，我认为不对，双相没有扩大，而是还不够”。

也许，我更认同江老师的这句话。毕竟双相障碍本身就是所有精神障碍中误诊率最高，漏诊率最高的疾病，而且我们之前的诊断思路也确实存在问题，现在既然我们改变了认知，修订了诊断思路，当然应该纠正我们曾经犯下的错误。

作为一名临床医生，希望更多小希这样的孩子受益于我们修订的诊断思路，得到更适合、更有效的治疗，用健康去拥抱人生。

参考文献

1.Goldberg JF，et al.Am J Psychiatry，2001；158:1265-1270

2.Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder：how far have we really come? Results ofthe national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individualswith bipolar disorder [J]. J Clin Psychiatry,2003,64(2):161-174.

3.《沈渔邨精神病学第六版》2018.